精选优质文档-倾情为你奉上宫内节育器放置术记录表 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日 单位_ 家庭地址_ 邮编_电话_ 孕/产次 _ /_ 末次妊娠终止日期：_年_月_日 末次妊娠结局：_ 哺乳：否 是( 个月)月经史：经期/周期_ /_ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重 末次月经：_ 年_ 月_日 避孕史： 既往史：_ 药物过敏史 ：_ 体格检查：血压_/_mmHg 脉
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