慢性病及危险因素监测调查信息表(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。一、基本信息1、姓名 2、性别 (1)男 (2)女3、出生日期 年月日 4、婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）丧偶 （4）离婚 （5）分居 （6）其他5、民族（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族 （11）藏族 （88）其他民族 6、文化程度 （1）文盲或半文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专/技工学校 （5）大专 （6）本科 （7）研究生及以上 7、职业类型（1）农林牧渔水利业生产人员 （2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员 （4）