襄阳市生育保险就医申报表.doc

襄 阳 市 生 育 保 险 就 医 申 报 表姓 名 年龄 登记编号工作单位本人上年度月缴费基数单位开户银行单位银行帐户准生证号基本情况身份证号 医保证号所在单位及村（居）委会意见男方单位意见：盖 章 年 月 日女方单位意见：盖 章 年 月 日就诊医院名称孕期保健及产前检查医院医院章年 月 日生育（计生）医院医院章年 月 日经办机构意见 工伤生育科章年 月 日备注：1、就诊女职工必须把此表交就诊医院医保办，否则相关费用生育基金不予支付。2、“孕期保险、产前检查”及“生育（计生）”只能各选择一家定点医疗机构。3、“所在单位及村（居）委会意见”一栏内意见，只有男职工参保而配偶无工作单位的才盖男职工意见章。3、本表一式两份。