调解申请书4篇范文仅供参考,自行编辑使用调解申请书 篇1xx县公安局xx派出所:本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年12月26日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费45005000元。鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。特此申请。xx县公安局xx派出所申请人:李xx20xx年02月27日调解申请书 篇2患方当事人基本情况:申请调解的纠纷事实:患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。申请调解的争