荆州直职工医保门诊普通慢性病病种-荆州人力资源和社会保障局(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上荆州市直城镇职工/居民门诊慢性病（备案）荆医保鉴【 】 号 鉴定表单位名称 联系人电话 申请人姓名 联系电话 荆州市社会医疗保险管理局制门诊慢性病鉴定表填写说明及本人承诺1、参加居民医疗保险人员不能申请办理14种普通门诊慢性病病种，仅限办理6种特殊门诊慢性病病种。2、申请人请在“参保险种” 栏中打“”，确认参加险种类别。3、参保人员请在“门诊慢性病病种申请”、“鉴定医院申请”、“定点机构申请”栏中打“”，分别选择申请病种、鉴定医院、定点机构。4、门诊慢性病鉴定表封面及1-2页由申请人填写，3页由鉴定医院专家填写。5、表中填写“门诊用药情况”栏，有条件的定点机构可以打印纸质处方粘贴此处，没有程序打印纸质处方的需鉴定专家签字笔填写，医师在填写时应清楚填写“用药名称”、“剂型”、“规格及包装”