骨科入院记录-电子病历模板(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上入 院 记 录姓 名*籍 贯性 别男性单 位年 龄*岁入院日期0000-00-00 02：50婚 否已婚病史采取日期0000-00-00 02：53民 族汉族病史记录日期0000-00-00 11：30职 别地方病史陈述者患者本人（可靠）主 诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环