附件：昆山市因病劳动能力鉴定表（A3打印）doc.doc

昆山市因病劳动能力鉴定表编号： 单位名称 单位性质 主管部门姓 名 性 别 身份证号码申请理由（此内容由本人填写）本人签字： 联系电话： 年 月 日近期二寸免冠彩色证件照单位意见：单位经办人： 联系电话：（盖章） 年 月 日委托申请部门意见：（盖章） 年 月 日（机关事业单位加盖）人事部门意见：（盖章） 年 月 日市劳动能力鉴定委员会办公室意见：（盖章） 年 月 日备注：申报时需携带：1、患者身份证复印件；2、原始门诊病历、诊断结论（包括病理报告、出院小结等）复印件一份，X 光片或 CT 片于鉴定当日携带至指定场所；3、咨询电话：57509477医学分科类别：病伤情况及治疗经过（此内容由劳动能力鉴定委员会专家填写）诊断医生签字： 年 月 日鉴定专家组意见：（盖章） 年 月 日市劳动能力鉴定委员会审批意见：（盖章） 年 月 日