住院病历质量考核标准(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上住院病历质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页准确填写首页各项，不能空项。*1.首页医疗信息未填写乙级*2.传染病漏报乙级3.缺科主任或副主任以上人员签名34.缺主治医师签名25.缺住院医师签名26.门（急）诊诊断未填写17.门（急）诊诊断填写有缺陷0.58.入院诊断未填写29.入院诊断填写有缺陷0.510.出院诊断未填写或有自创诊断211.出院主要诊断填写错误312.出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项13.院内感染栏未填写214.手术操作名称栏未填写215.手术操作名称填写有缺陷0.5/项16.有病理报告，病理诊断未填写117.病理诊断填写有缺陷0.518.药物过敏栏空白或填写有错误219.除单列项目外有空项2/项二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+时间，能导出