卫生部病历质量评价标准(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上卫生部病历质量评价标准国家卫生部病历质量评价标准医院名称： 病历ID号： 总分： 病历质量等级：入院记录（25分）项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分一 般 项 目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主 诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81.现病史与主诉相符现病史与主诉不相关、不相符22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因13.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5.疾病