1、1附件 1外商投资企业设立备案申报表备案编号：一、外商投资企业基本信息企业名称 （中文） （英文）注册地址 省 市 区 统计部门 （勾选统计部门）是否位于自贸试验区内是 （勾选片区）否是否位于国家级经济技术开发区内是（勾选经开区）否统一社会信用代码已领取营业执照： 未领取营业执照，待补充企业类型 合资 合作 独资 股份制：上市 非上市（公众公司 其他）成立方式 新设：普通新设合并新设分立新设 非外商投资企业转变为外商投资企业：并购设立吸收合并外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业境外公开发行证券（发行 H 股、N 股、S 股等）经营期限 （* * *年或长期）投资行业 （从行业代码中勾选）
2、，其中主营行业为 （勾选） 。高新技术企业 研发中心（独立法人研发中心 非独立法人研发中心）功能性机构（地区总部 采购中心 财务管理中心 结算中心 销售中心 分拨中心 其他： ）投资性公司 创业投资企业 创业投资管理企业 股权投资企业 股权投资管理企业 金融资产管理公司 境内居民返程投资 投资性公司投资 创业投资企业投资 股权投资企业投资类金融企业（融资租赁企业 商业保理企业 小额贷款公司 其他）业务类型不涉及以上各类型投资者为内地与香港、澳门投资协议规定的香港/澳门投资者经营范围不涉及国家规定实施的准入特别管理措施经营范围经营范围涉及国家规定实施的准入2特别管理措施，但属于内地与香港、澳门投
3、资协议 对香港、澳门开放的领域（仅限于符合上述协议规定条件的香港、澳门投资者设立港、澳投资企业及与内地投资者设立合资、合作企业的情形）是否属于国家规定的进口设备减免税范围是：项目性质及适用产业政策条目：国家鼓励外商投资的产业 （勾选条目） 中西部地区外商投资优势产业 （勾选条目）项目内容： 项目投资总额 （万美元）项目执行年限： 年 项目用汇额度： （万美元）否 计价币种 （勾选币种）总股本 股份总额： 万股 每股票面金额： 元原币投资总额 万元原币注册资本 万元原币最高权力机构：姓名：国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区） ）护照号： 身份证号： 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民
4、身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 董事产生方式：选举 委派，委派方： （勾选投资者） 姓名：国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区） ）护照号: 身份证号: 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 监事产生方式：选举 委派，委派方： （勾选投资者） 姓名： 国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区） ）企业组织机构（可按实际数量下拉）总经理护照号: 身份证号: 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 3台胞证号码： 联系
5、电话：国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区） ）姓名：护照号： 身份证号： 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 法定代表人职务： 联系电话：姓名/名称 （中文） （英文）国籍（或地区）/注册地（勾选国籍（或地区） ）证照号码 证件类型：（勾选证件类型） 号码：类别 从以下类型中勾选：境外上市公司境外自然人外国政府机构（含政府基金）国际组织境内上市公司境内自然人国有/集体企业其他： 外商投资企业最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）实际控制方式 从以下方式中勾选：单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业
6、50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足 50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明） 履行公告程序有关情况的说明（仅限合并、分立的情形，其他情形无需填写）姓名： 证件类型：（勾选） 号码： 手机：固定电话： 传真： 电子邮件：企业联系人及联系方式联系地址：二、外商投资企业投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报）姓名/ 名称 股份类型：（勾选股份类型）上市地：（勾选上市地）（中文）（英文）国籍（或地区）或地址/注册
7、地或国籍（或地区）或地址：（勾选国籍或地区）注册地或注册地址： 4注册地址内地与香港、澳门投资协议规定的香港/澳门投资者证明文件已取得香港/澳门投资者证明证书编号： 有效期至：投资者为香港/澳门永久性居民身份证号码： 有效期至：港澳居民来往内地通行证（回乡证）号码： 有效期至： 或香港/澳门特别行政区护照号码： 有效期至： 证照号码 证件类型： （勾选证件类型） 号码： 持股数量： 万股出资金额： 万元原币认缴出资额 合作条件：（合作企业投资者可以文字形式填写合作条件） 权益比例： %出资方式 现金： 万元原币 实物： 万元原币无形资产： 万元原币 土地使用权： 万元原币股权： 万元原币 其他
8、： 万元原币出资期限 年 月 日前资金来源地 （勾选资金来源地）境外投资者（从以下选项勾选）：境外投资者（不属于以下投资类企业）境内设立的外商投资的投资性公司境内设立的外商投资的创业投资企业投资者类型境内投资者（从以下选项中勾选）：境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况不存在前述情况姓名/名称 （中文） （英文）国籍（或地区）/注册地（勾选国籍（地区） ）证照号码 证件类型：（勾选证件类型） 号码： 类别 从以下类型中勾选：境外上市公司境外自然人外国政府机构（含政府基金）国际组织境内上市公司境内自然人国有/集体企业其他： 投资者最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）
9、实际控制方式 从以下方式中勾选：单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业 50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、5股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足 50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明） 三、并购设立外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者并购境内企业的情形，其他情形无需填写）以并购方式成为股东是 否被并购方 （如同一投资者购买企业多个股东股份，可填写多个被并购方）不存在关联并购 本交易不涉及关联并购特殊行业并购
10、本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业：是 否涉及国有资产情况本交易涉及国有资产转让：是 否被并购股权情况 被并购方认缴出资额： 万元原币 被并购方实际出资额： 万元原币 并购支付对价 万元原币现金： 万元原币 实物： 万元原币无形资产： 万元原币 土地使用权： 万元原币境外上市公司股权： 万元原币股权： 万元原币境内公司股权： 万元原币并购支付方式其他： 万元原币并购方出资股权评估值 万元原币 股权/资产评估值： 万元原币 （如并购支付对价低于评估值90%需作出说明） 财务审计报告编号： 被并购股权/资产价值评估情况核准/备案机构（涉及国有资产）： 被并购企业所投资企业情况被并购境内企业所投
11、资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：是 否四、外国投资者战略投资非外商投资上市公司交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者战略投资非外商投资上市公司的情形，其他情形无需填写）以战略投资方式成为股东是 否战略投资阶段投资者首次战略投资投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资不存在关联并购本交易不涉及关联并购6属于备案办法所称战略投资范围本交易属于备案办法所称“战略投资”范围投资者主体性质依法设立、经营的外国法人或其他组织持股比例 战略投资取得上市公司股份比例： %是否成为控股股东是否为被投资上市公司控股股东：是 否定向增发协议转让要约收购 股份转让方情况说明： 投资方式其
12、他： 特殊行业并购本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业：是 否涉及国有资产情况本交易涉及国有资产转让：是 否战略投资受让金额万元原币战略投资交易对价 万元原币战略投资溢折价 万元原币现金： 万元原币 实物： 万元原币无形资产： 万元原币 土地使用权： 万元原币境外上市公司股权： 万元原币股权： 万元原币境内公司股权： 万元原币交易对价支付方式其他： 万元原币出资股权评估值 万元原币 被投资上市公司所投资企业情况被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：是 否投资者承诺持股期 月投资者资产状况外国投资者自身境外实有资产总额： （万美元）外国投资者管理的境外实有资产总额： （万美
13、元）外国投资者母公司境外实有资产总额： （万美元）外国投资者母公司管理的境外实有资产总额： （万美元）五、备注7附：外商投资企业投资者填写说明（来源于“设立报告表填表说明” ）：二、外商投资企业投资者基本信息（一）外商投资的上市公司：1中国投资者：所有中国投资者信息合并报告，仅填写“姓名/名称”与“认缴出资额”两项。其中“姓名/名称”项应填写为“中方 A 股” ；“认缴出资额”项应填写所有中国投资者合计持有的 A 股股份数量及其所占权益比例，并标明每股价格。2.外国投资者：（1）外国投资者持有的 B 股、H 股以及其他股份（A 股除外） ，应分别合并报告，仅填写“姓名/名称”与“认缴出资额”两
14、项。其中“姓名/名称”项应填写为“B 股” 、 “H 股”或“外资其他股份（A 股除外） ”；“认缴出资额”项应填写所有外国投资者合计持有的 B 股、H 股或外资其他股份（A 股除外）的股份数量及其所占权益比例，并标明每股价格。（2）外国投资者持有的 A 股，应按单个投资者分别报告，填写“外商投资企业投资者基本信息”栏下的所有信息。应在投资者“姓名/名称”项中加注“A 股” ，例如“XXX 公司（A 股） ”。（二）外商投资的非上市公众公司：外商投资的非上市公众公司系指在全国中小企业股份转让系统挂牌交易的公司。1.中国投资者：所有中国投资者信息合并报告，仅填写“姓名/名称”与“认缴出资额”两项。其中“姓名/名称”项应填写为“中方持股” ；“认缴出资额”项应填写所有中国投资者合计持有的股份数量及其所占权益比例，并标明每股价格。2.外国投资者：外国投资者应按单个投资者分别报告，填写“外商投资企业投资者基本信息”栏下的所有信息。应在投资者“姓名/名称”项中加注“非上市公众公司股份” ，例如“XXX 公司（非上市公众公司股份） ”。
