制定和调整医疗服务项目价格申请表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上制定和调整医疗服务项目价格申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 一般检查治疗 社区卫生服务及预防保健 项目 其他医疗服务项目 医技诊疗类：医学影像 超声检查 核医学 放射治疗 检验 血型与配血 病理检查 临床诊疗类：临床各系统诊疗 经血管介入治 手术治疗 物理治疗与康复中医及民族医诊疗类项目编码(四位类别码) 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报理由：其他需要说明的有关情况原项目价格外省（市） 价格建议制定或调整价格填表人： 联系电话：填表说明：1、项目类别是指根据吉林