省直工伤人员工伤复查鉴定表.doc

省直工伤人员工伤复查鉴定表姓 名 出生年月性 别 身份证号 码单位名称 单位类别贴小二寸照片单位联系人及电话被鉴定人联系电话工伤时间 工伤部位上次鉴定时 间上次鉴定结论申请鉴定项 目1.伤残等级 2.生活自理障碍程度 3.因果关系： 4.辅助器具配置 用人单位意 见 （公章）年 月 日主管部门意 见 （公章）年 月 日劳动能力鉴定机构受理意见 （公章） 年 月 日注：申请鉴 定项目 3.4 项 的，在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签署意见。此鉴定表一式一份， A4 纸正反面打印。查体所见及辅助检查结果：鉴定专家意 见伤残等级为：生活自理障碍程度为： （专家印鉴）配置辅助器具为：其它结论： 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论（结论印鉴）（公章）年 月 日