浙江省申请教师资格人员体格检查表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上浙江省申请教师资格人员体格检查表（2010年12月修订）身份证号码331023199301183414一寸照片姓 名 徐志鹏主检医师意见：签名：性别男出生年月1993年1月18号既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见：