转诊转院记录单(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上病 情 摘 要拟转入医院：收治医院是否有能力满足患者的需求？：口是 口否转出原因：根据内容调整范围目前诊断：根据内容调整范围目前情况：根据内容调整范围诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况）：根据内容调整范围与转运有关的特殊情况：根据内容调整范围 主管医师签字：医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。患方签字： 签字日期： 备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。保证一页转 运转运方式： 转出日期及时间： 年 月 日 时 分陪同转运人员：联系电话：转运人员接收患者时情况：T P R BP /