长者需求调查问卷(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上长者需求调查问卷1.请问您现在的年龄是_ 50岁-60岁 60岁-70岁 70岁-80岁 80岁以上:_2.您现在的婚姻状况： 已婚 未婚 离异 丧偶3.您现在的居住状况是： 独居 和老伴同住 和子女一起住 其他_4.您的户籍所在地是：广州户籍 非广州户籍5.您的文化程度： 不识字 小学 初中 中专/高中 大专以上6.您的健康状况：健康 高血压 心脏病 关节炎 糖尿病 其他 7.你的生活自理能力如何？ 完全自理 需要少量协助 完全需要协助8. 您所在社区有老年人活动场所吗？ 有 没有9. 您经常去活动的场所？星光老年之家 公园 社区广场 茶馆 其它 10.您的兴趣爱好是（多选）：棋牌 舞蹈 唱歌 书画 乐器 运动 其他_ 11.您平时主要做