门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单病区和 床号： 姓名 性别 年龄 住院号门诊号术前诊断： 手术名称： 拟用麻醉方法和药物：病情摘要：禁饮食 小时 手术麻醉史：无 有 安眠药物史 无 有 过敏史：无 有既往史：吸烟： 饮酒： 性格： 运动： 一般情况： 体重： Kg 身高： CM 心理状况：正常 异常 营养状况：正常 异常 血压： mmHg 心率： 次/分钟 心律： 呼吸频率： 次/分钟 肺部情况：正常 异常 张口度：正常 异常 牙齿：正常 异常 颌颈：正常 异常 气管：正常 异常 心脏：正常 异常 心电图：正常 异常 胸片：正常 异常 未查HB gl WBC 109l