精选优质文档-倾情为你奉上阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。（2）既往史、个人史、家族史、婚育史、输血史有缺项或填写不全。（3）知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理的重要依据。缺陷病历反映住
