会诊申请单(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上患者姓名床号住院号简要病情：初步诊断：邀请会诊理由：（详细填写根据病情需要或患者要求等原因）拟邀请会诊医疗机构名称拟邀请专科拟邀请医师职称、姓名会诊费用预算：上述情况医生已向我告知清楚，在此，我经慎重考虑，要求邀请会诊，并愿意支付会诊费用。 患方签字： 与患者关系： 年 月 日经治医生签字： 年 月 日主任或副主任签字： 年 月 日医务科审批意见： 年 月 日xxxxxxx医院邀请会诊申请单注：此表一式二份，一份留存病历一份交医务科备案。专心-专注-