1、燃气设施改动许可申请书申请人名称（公章） 填 写 须 知一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。三、项目填写不下时可加附页。四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。五、名称、地址一律使用全称。六、表内项目没有内容填写的，应写“无” 。七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。企 业 基 本 情 况企业名称燃气经营许可证号及有效期工商执照注册号法定代表人或企业负责人 身份证号办公联系人姓名 联系电话 手机电子邮箱 传 真改动设施类别天然气门站 天然气调压站（柜/箱）天然气储配站 压缩天然气加气母站 压缩天然气储配
2、站 车用加气站压缩天然气瓶组供应站 液化天然气气化站液化天然气瓶组气化站 城市天然气管网 瓶装液化石油气供应站 其他 改动原因改动作业对用户供气有无影响？有影响的，说明影响用户的性质、规模、持续时间设 施 改 动 作 业 情 况 说 明设施改动作业的具体内容改动作业的起止时间设施改动作业期间采取的供气保障措施燃气设施改动作业安全及质量承诺本申请人承诺：一、取得燃气设施改动许可后，依法需办理其他审批手续的，按相关部门要求办理。二、严格按照申报内容实施设施改动作业。设施改动作业期间，确保燃气正常稳定供应；确保改动作业符合法律法规、标准规范的规定。三、改动作业竣工后，按规定进行各项验收，并将验收合格的资料报区县市政市容委备查。改动作业验收不合格，不得投入使用。违反以上承诺造成不良后果的，本申请人承担全部责任。负责人签字 ： 年 月 日（加盖单位公章）
