演出经纪人资格证换证申领表.doc

演出经纪人资格证换证申领表省（自治区、直辖市） 编号：姓 名 性别 户籍所在地身份证号码资格证号码 年审机构2 寸免冠照片任职单位 职 务通讯地址 邮 编电 话 Email持证期间从业记录持证期间奖惩记录省级行业协会审核意见 （签章） 年 月 日演出经纪人资格证年度审验报表姓 名 性别 民族 出生日期 户籍所在地 身份证号码 学历住 址 邮政编码 电 话 手 机 E-Mail 工作单位 职 务 单位电话单位地址 邮政编码 从业时间 自 年 月 日至今 个人基本情况本年度是否变更工作单位 是（ ） 否（ ）（如有变动请在资料中附工作单位变更记录）证书编号 证书有效期 年 月 日 至 年 月 日 证书情况 存放单位联系电话 邮政编码 奖励时间 奖励内容 奖励单位奖罚情况 处罚时间 处罚内容 处罚单位时 间 主 要 业 绩 证明单位、人、媒体业绩情况(业绩文字陈述材料请另页附后)受理审核意见