1、*为必填项附 录 A 表 一 ： 古 建 筑 日 常 巡 视 检 查 表 （ 示 例 ）*巡视检查日期*巡视检查人否 是 *巡视检查方法目测观测否 是 小型仪器检测仪器名称*巡视检查对象巡 视 检 查 内 容 及 结 果巡视检查内容 结果 位置 数量 照片编号地 面 铺 装 损 坏 否 是 *屋 面 开 裂 、 受 损 否 是 *屋 面 构 件 缺 失 、受 损 否 是 单体建筑椽 头 、 椽 望 糟 朽 、 否 是 1洇 水大 木 构 架 糟 朽 、歪 闪 否 是 斗 栱 受 损 否 是 装 修 损 坏 、 饰 件缺 失 否 是 油 饰 彩 画 损 坏 否 是 墙 体 损 坏 、 开 裂 、
2、酥 碱 否 是 台 明 阶 条 损 坏 、移 位 否 是 *基础、梁架发生移位或沉降变化 否 是 其 它 需 说 明 的事 项2*总 体 评 价院 落 地 面 下 沉 、起 拱 否 是 院 落 铺 装 损 坏 否 是 院 落 墙 体 损 坏 否 是 *院 落 植 被 是 否 影响 文 物 安 全 否 是 *院 落 排 水 系 统 是否 正 常 使 用 否 是 其 它 需 说 明 的事 项周边环境*总 体 评 价3否 是 否 是 否 是 否 是 其他保护性设施总 体 评 价*处理意见4*复查结果*负责人意见备注5附 录 B表 二 ： 古 建 筑 定 期 巡 视 检 查 表 （ 示 例 ）*巡视检
3、查日期 *巡视检查人*巡视检查方法 *巡视检查范围巡 视 检 查 内 容 及 结 果巡视检查内容 结果 位置 数量照片编号地 面 铺 装 损 坏 否 是 *屋 面 开 裂 、 受 损 否 是 *屋 面 构 件 缺 失 、 受 损 否 是 椽 头 、 椽 望 糟 朽 、 洇 水 否 是 大 木 构 架 糟 朽 、 歪 闪 否 是 斗 栱 受 损 否 是 装 修 损 坏 、 饰 件 缺 失 否 是 油 饰 彩 画 损 坏 否 是 单体建筑墙 体 损 坏 、 开 裂 、 酥 碱 否 是 6台 明 阶 条 损 坏 、 移 位 否 是 *基础、梁架发生移位或沉降变化否 是 其 它 需 说 明 的 事 项
4、*总 体 评 价院 落 地 面 下 沉 、 起 拱 否 是 院 落 铺 装 损 坏 否 是 院 落 墙 体 损 坏 否 是 *院 落 植 被 是 否 影 响文 物 安 全否 是 周边环境*院 落 排 水 系 统 是 否正 常 使 用否 是 7周 边 景 观 风 貌 是 否 和 谐 否 是 *保护范围内是否存在影响古建筑安全的生产活动或建设行为否 是 其 它 需 说 明 的 事 项总 体 评 价否 是 否 是 否 是 其他保护性设否 是 8施*总 体 评 价项 目 内 容 效 果实现设计目标，效果良好基本实现设计目标，效果一般没有实现设计目标，无明显效果其他：已完成保护工程情况*总体评估结论9*保护对策与技术建议*负责人意见备注
