1、- 1 -湖北德通物流有限公司“312”高处坠落事故调查报告2017 年 3 月 12 日早上 8 时 56 分，湖北德通物流有限公司位于顺德区伦教街道熹涌伦兴中路 1 号的经营场所发生一起高处坠落事故，一名工人在液压升降平台口从高处坠落伤重死亡，直接经济损失 80 万元。事故发生后，顺德区委、区政府和伦教街道党工委、办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区市场监督管理局（工商质监）、区监察局、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、伦教街道办事处等派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按
2、照中华人民共和国安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定以及事故调查工作“ 四不放 过” 等原 则，实事求是，对该 事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故相关公司概况1、佛山市顺德区汉达精密电子科技有限公司（事故场地业主,以下简称“汉达公司 ”）成立于 1995 年 12 月 12 日，住所：- 2 -佛山市顺德区伦教街道熹涌兴华中路 1 号，类型：有限责任公司(外国法人独资)，统一社会信用代码/注册号：91440606617468359T，法定代表
3、人：黄明汉，注册资本 780 万美元，经营范围：生产经营电脑机箱及其零部件、便携式液晶显示器、汽车及电子类精密冲模具、精密注塑模具、模具精密零配件、模具组件、金属注塑、金属压铸、塑胶件、冲压件、模具加工、模具设计、模具维修服务、钢板裁切、耐温绝缘零配件、精密冲压模具、精密冲压连接器及插座、精密模具标准组件、铝镁合金面板基座，研发、设计、制造、加工、安装塑胶件、塑胶件的表面处理、真空离子溅镀设备及其精密治具，并提供售后服务。生产经营数字照相机及关键件、数字电视机及零件、大屏幕彩色投影显示器用光学引擎、光源、投影屏、高清晰度投影管等关键件；新型电子元器件（片式元器件、敏感元器件及感测器、频率控制与
4、选择元件、混合集成电路、电力电子器件、光电子器件、新型机电组件）、新型平板显示器件、中高解析度彩色显像管/显示管及玻壳、精冲模、精密型腔模、模具标准件、非金属制品模具设计、制造，汽车摩托车模具（含冲模、注塑模、模压模等）、夹具（焊装夹具、检验夹具等）设计、制造；精密橡胶制品；自有物业租赁；仓储服务（食品及易燃易爆危险品除外）。以下项目筹办：废旧塑料的消解和再利用。 2、云梦县志成运输有限公司（事故场地承租单位，以下- 3 -简称“志成公司 ”）成立于 2004 年 3 月 4 日，住所：湖北省云梦县曾店镇，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91420923757035096U
5、,法定代表人：叶敏桐，注册资本伍佰万元人民币，经营范围：普通货物道路运输、货物装卸、仓储（危险品除外）；水电费代扣代缴；房屋租赁服务。3、云梦县志成运输有限公司顺德分公司（志成公司在承租场地设立的顺德分公司，以下简称“ 志成分公司” ）成立于2015 年 4 月 27 日，住所：佛山市顺德区伦教街道熹涌伦兴中路 1 号，类型：有限责任公司分公司（自然人独资），统一社会信用代码：914406063382268400，负责人：叶敏桐，经营范围：货物装卸、仓储（危险品出外）。4、湖北德通物流有限公司（事故场地二次承租单位，事故发生单位、事故死者所属单位，以下简称“德通公司” ）成立于 2015 年
6、6 月 17 日，住所：湖北省云梦县曾店镇新一街，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91420923343457440T，法定代表人：黄寅广，注册资本伍佰万元人民币，经营范围：普通货物仓储服务；普通货物道路运输；普通货物装卸搬运及包装服务；水电费代扣代缴；房屋租赁服务。5、佛山市顺德区北滘镇圣之力叉车销售部（事故升降平台销售单位，以下简称“圣之力叉车销售部” ）注册日期：2008年 5 月 30 日，经营场所：佛山市顺德区北滘镇广教居委会广- 4 -教工业区 2 号之一 4 号铺，类型：个体户，注册号：440681600348795，经营者：刘浩，经营范围：零售手动叉车及其配
7、件。 6、湖北杰美机械股份有限公司（事故升降平台安装单位，以下简称“ 杰美机械公司 ”）成立于 1999 年 9 月 9 日，住所：京山经济开发区新阳大道以南，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册号：420821000022286（1-1），法定代表人：邓姣新，注册资本：壹仟壹佰万元人民币，经营范围：手动、电起升驱动液压搬运装卸设备、起重机械、升降机成套设备制造、安装、改造、维修和售后服务；可更换储油瓶的压杆式黄油枪、汽车配件、塑料制品、五金工具、油脂化工（不含危化品）生产销售；有色金属铸造；有色金属材料购销；机电科技产品研发和生产；自营和代理各类产品或技术的进出口业务（不含国
8、家禁止或限制进出口的货物或技术）。二、事故发生经过和救援情况2017 年 3 月 12 日早上 8 时 56 分，德通公司员工潘重承在德通公司 A1 区货仓进行货物装卸入库时，在 3 号液压升降平台口从高处坠落到一楼的水泥地面，随即被在一楼作业的员工发现，现场人员立即拨打 120 及 110 报警，120 医护人员在上午 9 时 5 分到达现场后立即对潘重承进行包扎并送往顺德和平手外科医院进行抢救，接报及时赶至现场的公安、安监、应急办等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。- 5 -潘重承于当天下午 16 时 19 分医院宣告救治无效死亡。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死
9、亡。死者潘重承，男，24 岁。顺德和平手外科医院出具的死亡原因是特重型开放性颅脑外伤，颅底骨折，失血性休克。四、事故调查具体情况（一）事故发生后，区安监局伦教分局执法人员立即赶赴现场进行调查，对现场进行了拍照取证，并调取了监控录像，初步确定了事故发生的过程和现场环境，经查，3 号液压升降平台闸门均未关闭，长期打开，安全联锁开关改动，二楼未设置安全联锁开关。死者于 2017 年 3 月 6 日入职德通公司，德通公司能提供死者的员工入职登记表，德通公司有为全部员工（包含死者）购买安全方面的商业保险。（二）事故调查组对 12 名事故相关人员作了调查询问笔录，其中包括志成分公司董事长叶敏桐、志成公司总
10、经理助理何佩卿、德通公司法人黄寅广、德通公司运营部部长谢坤、德通公司运营部经理陈振民、德通公司仓库主管周振威、德通公司装卸主管刘湘林、德通公司带班班长潘航、德通公司搬运工熊绍济、德通公司叉车工刘陆军、德通公司维修部经理杨献初、圣之力叉车销售部经营者刘浩。调查中发现，汉达公司将厂房租赁给志成公司（合同期为 2014 年 12 月 1 日起至 2017 年 8 月 31 日止），由志成公司负责安全管理工作；- 6 -志成公司与安得物流股份有限公司签订仓储服务合同（合同期为 2016 年 8 月 1 日起至 2017 年 12 月 31 日止），为安得物流提供全面仓储管理服务；志成公司将部分货运仓储
11、业务发包给德通公司，但是没有签订相关合同或协议，德通公司在伦教街道没有设分公司；事故液压升降平台是志成公司与圣之力叉车销售部签订合同，在圣之力叉车销售部购买的，由杰美机械公司安装和出具液压升降平台检验报告及使用说明书。 （以上公司关系见附件 1-“312”高处坠落事故相关公司关系图）（三）志成公司将本公司生产经营的部分货运仓储业务发包给德通公司，未按照中华人民共和国安全生产法的相关要求落实管理责任，未与分包公司签订专门的安全生产管理协议，未就安全生产事项进行约定、对各自安全生产职责作出规定，货物装卸安全管理职责不明晰，未尽安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查的法律义务。 （四）德通公司
12、安全生产管理不到位，未能提供对作业人员的安全生产教育和培训记录，未在作业场所设置警示标识、标志，未在从业人员岗位设置操作规程，未与作业人员签订安全生产岗位职责，在日常生产经营活动中，未严格按照中华人民共和国安全生产法的相关要求落实企业安全生产主体责任，未建立安全生产管理档案，规章制度不完善，安全生产培训不到位，隐患排查治理工作不落实。- 7 -（五）2017 年 3 月 16 日，死者家属与相关责任单位达成了赔偿意向并签订了协议书。 、6、经调查，3 号液压升降平台于 2016 年 6 月份左右安装，验收时，1 层与 3 层均有安装闸门，并设置了安全联锁开关，必须在关闭闸门后，液压升降平台才能
13、正常通电操作使用。3 号液压升降平台日常交由德通公司使用。现场勘查发现，安全联锁开关改动，在没有关闭闸门的情况下，液压升降平台也可通电操作使用，并根据员工笔录反映，闸门基本上处于长期开启状态。五、事故发生原因（一）事故发生的直接原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：1、德通公司没有对 3 号液压升降平台安装配备的安全防护措施加强管理，严格使用，缺乏对安全联锁开关进行经常性的维护，导致闸门和安全联锁开关失去安全保障作用；同时，仅在口头上教育培训装卸员工液压升降平台的安全操作使用，没有督促装卸员工按要求正确操作使用，导致装卸员工正确操作使用和安全保护意识薄弱，忽视操作使用液压升降平
14、台存在危险因素和安全隐患。2、潘重承作业期间安全保护意识薄弱，忽视操作使用液压升降平台存在的危险因素和安全隐患，从液压升降平台口- 8 -失足坠落到一楼水泥地面，造成特重型开放性颅脑外伤，颅底骨折，失血性休克死亡。（二）事故发生的间接原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：1、德通公司安全生产管理不到位，未能提供对作业人员的安全生产教育和培训记录，未在作业场所设置警示标识、标志，未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转，未在从业人员岗位设置操作规程，未与作业人员签订安全生产岗位职责，在日常生产经营活动中，未严格按照中华人民共和国安全生产法的相关要求落实企业安全生
15、产主体责任，未建立安全生产管理档案，规章制度不完善，安全生产培训不到位，隐患排查治理工作不落实。2、黄寅广，作为德通公司法人，安全生产管理意识淡薄，在德通公司日常生产经营活动中，未全面履行生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责，导致公司安全生产责任制落实不到位，规章制度不完善，安全生产教育和培训不到位，隐患排查治理工作不落实。3、志成公司将本公司生产经营的部分货运仓储业务发包给德通公司，未按照中华人民共和国安全生产法的相关要求落实管理责任，未与分包公司签订专门的安全生产管理协议，未就安全生产事项进行约定、对各自安全生产职责作- 9 -出规定，货物装卸安全管理职责不明晰，未尽安全生
16、产工作统一协调、管理，定期进行安全检查的法律义务。六、事故性质经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起高处坠落生产安全责任事故。七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据中华人民共和国安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议如下：（一）免于追究事故责任的单位和人员1、潘重承作业期间安全保护意识薄弱，忽视操作使用液压升降平台存在的危险因素和安全隐患，从液压升降平台口失足坠落导致死亡，对事故发生负有责任，鉴于潘重承在事故中死亡，建议不予追究潘重承责任。2、汉达公司作为涉案仓库的产权人、出租人，与志成公司签订租赁合同，将
17、涉案仓库租赁给志成公司，双方自愿协商签订专门的安全生产管理协议，由志成公司承担涉案仓库的安全管理工作，且志成公司具备相应资质，应认定汉达公司已履行安全管理职责，建议不予追究汉达公司责任。3、事故液压升降平台是志成公司与圣之力叉车销售部签订合同，在圣之力叉车销售部购买的，由杰美机械公司安装和出具液压升降平台检验报告及使用说明书，设备验收时，- 10 -1 层与 3 层均有安装闸门，并设置了安全联锁开关，必须在关闭闸门后，液压升降平台才能正常通电操作使用，同时，事故的发生与设备安装没有直接关系，建议不予追究圣之力叉车销售部、杰美机械公司责任。（二）追究责任的单位和人员1、德通公司安全生产管理不到位
18、，未能提供对作业人员的安全生产教育和培训记录，未在作业场所设置警示标识、标志，未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转,未在从业人员岗位设置操作规程，未与作业人员签订安全生产岗位职责，在日常生产经营活动中，未严格按照中华人民共和国安全生产法的相关要求落实企业安全生产主体责任，未建立安全生产管理档案，规章制度不完善，安全生产培训不到位，隐患排查治理工作不落实。违反中华人民共和国安全生产法第四条、第二十五条、第三十二条、第三十三条、第三十八条的规定，对本次事故发生负有主要责任，依照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门依法对德通公司进行处罚。同时，建议由伦教街道办事处市场监督管理部门对德通公司的涉嫌无证经营行为依法进行查处。2、黄寅广，作为德通公司法人，安全生产管理意识淡薄，在德通公司日常生产经营活动中，未全面履行生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责，导致公司安
