1、- 1 -宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿“328”较大顶板事故调查报告2017 年 3 月 28 日 12 时 51 分，郴州市宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿（以下简称“ 荣福煤矿 ”）发生较大顶板事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 669.8 万元。依据安全生产法 、 煤矿安全监察条例(国务院令第296 号)和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493 号)等有关法律法规，湖南煤矿安全监察局会同郴州市人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湖南煤矿安全监察局、郴州市人民政府、郴州监察分局、郴州市监察局、安监局、公安局、总工会和宜章县人民政府派人组成，并邀请郴州市人民检察院派员参
2、加了事故调查工作。同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“ 四不放过 ”的原则，经过现场勘察，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况荣福煤矿概况。荣福煤矿位于郴州市宜章县浆水乡浆水村境内，原为广东省梅田矿务局三矿，1999 年破产移交给宜章县人民政府。2000 年底改制为宜章县荣福煤矿。2013 年底更名为宜章
3、县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿。共有股东 10- 2 -人，股本金 3500 万元，其中王勇军出资 1240 万元、占 35.43%，黄生学出资 773.2 万元、占 22.09%；黄费建出资 370 万元、占 10.57%；黄生红出资 198.5 万元、占 5.67%；李其中出资140 万元、占 4.00%；黄永红出资 117 万元、占 3.34%；黄光明出资 106.75 万元、占 3.05%；黄树平出资 90 万元、占 2.57%；黄大陆出资 46.5 万元、占 1.33%；其它散股出资 418.05 万元、占 11.95%。在册从业人员 238 人。王勇军任董事长，因其他原因不在煤矿负
4、责具体事务，委托股东黄费建履行董事长职责；黄永红任矿长兼法定代表人，曾志辉任总工程师，黄攀科任安全副矿长，彭道方任生产副矿长，黄剑任防突副矿长，杨新华任机电副矿长。股东黄生学负责财务管理工作；股东黄光明负责机电运输工作；股东黄生红负责采购工作；股东黄大陆负责经营销售工作；股东黄树平和李其中没有参与煤矿生产经营。矿井核定生产能力 9 万 t/a，证照均在有效期内，但安全生产许可证于 2016 年 12 月 20 日因存在重大事故隐患 1，被湖南煤矿安全监察局郴州监察分局暂扣，至事故发生时尚未返还。煤矿正常生产作业采用“三八”作业制：晚班0:008:00 ；早班 8:0016:00；中班 16:0
5、024:00。矿井开采情况。矿井含煤 6 层，主采 12-2煤层，煤层倾角 44，煤层平均厚度 5.37m，以粉末状结构为主，赋存较1 郴州监察分局对荣福煤矿下达行政处罚决定书（湘煤安监郴罚2016Q010 号） ，因该矿存在“49 采区进、回风巷一段进风、一段回风；49123 回采工作面、42123 回采工作面没有形成 2个安全出口，并采用局部通风机稀释瓦斯；42 采区未设置专用回风上山”等违法事实，依据煤矿企业安全生产许可证实施办法第三十八条的规定，给予暂扣安全生产许可证的行政处罚。- 3 -稳定。直接顶以粉砂岩为主，次为粉砂质泥岩和砂岩，粉砂质泥岩较松软，易风化破碎，老顶为中细石英砂岩。
6、底板一般为中细石英砂岩，部分为粉砂质泥岩，厚度薄，以伪底出现。矿 井 采 用 斜 井 开 拓 方 式 ， 共 有 主 、 副 斜 井 和 南 、 北 风 井 及专 用 排 水 井 等 5个 井 筒 。 分南北两翼开采， 划 分 为 四 个 水 平 ， 第一 水 平 +120m， 第 二 水 平 +50m， 第 三 水 平 0m， 第 四 水 平 -50m。第 一 、 二 、 三 水 平 已 采 完 ， 目 前 开 采 -50m水 平 ， 布 置 有 49123回采 工 作 面 、 45124回 采 工 作 面 、 42124回 采 工 作 面 。 采 煤 方 法 采用 水 平 分 层 采 煤
7、， 全 部 垮 落 法 管 理 顶 板 ， 远 距 离 爆 破 落 煤 。矿井采用两翼对角式通风方式，机械抽出式通风方法。总进风量为 2967m3/min，总回风量为 3180m3/min。矿井属煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量为4.232m3/min，相对瓦斯涌出量为 33.246m3/t。12 -2煤层无煤尘爆炸危险性，属自燃煤层，发火周期为 46 个月。水文地质条件属简单类型。矿井采用双回路供电。建立了地面瓦斯抽放系统。装备了安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通讯联络六大系统。但人员位置监测系统主机于 2017 年 1月初因故障，送厂家维修，至事故发生时仍未修复好，不
8、能运行。防灭火管理。荣福煤矿在地面井口附近建有 240m3消防水池，安装 54mm 主管路经由副斜井井筒延接至各水平，再用 25mm 支管路延接至各采区和工作面。- 4 -荣福煤矿没有编制矿井防灭火专项设计。矿井编制了预埋50mm 管路向煤层及采空区注水及钻孔注水的防灭火措施，但没有落实。煤矿建设情况。荣福煤矿为规划升级扩能矿井，由 9万 t/a 扩能到 15 万 t/a。没有按规定申报技术改造初步设计和安全设施设计。违法生产情况。荣福煤矿于 2016 年 8 月 24 日被宜章县人民政府责令停产整顿以来，一直未经验收合格，解除停产整顿。特别是 2016 年 12 月 20 日被暂扣安全生产许
9、可证后，仍违法组织生产，其中 49123 回采工作面至 2017 年 1 月 8 日煤矿春节放假时已回采 57m。按照郴州市安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局郴州监察分局关于切实加强春节后煤（石墨）矿复工复产有关工作的通知 （郴安监字20175 号）要求，该矿不得进行井下采掘作业。2017 年 2 月 5 日煤矿开工，至 2 月 14 日，煤矿进行新工人招收和职工健康检查，准备复工。因“两会”召开，煤矿再次放假。3 月 15 日煤矿召开全体大股东会议，经股东大会研究，矿长黄永红决定，煤矿于 3 月 16 日起恢复井下生产、维修作业。共安排了 3 个作业地点，其中综采队在 45 采区-50石
10、门掘进采煤。维修队在 42 采区清理维修。采三队在 49 采区清理维修，3 月 25 日，进入 49123 回采工作面（-15m 标高煤巷）维修，至 28 日晚班该巷共修理 13m。3 月 24 日，荣福煤矿擅自启封火工用品，并于 24 日、25 日分 3 次共领用炸药- 5 -288kg，雷管 600 发，用于违法生产。至事故发生时，违法出煤 377.1t。事故地点概况。事故发生在-50m 水平 49123 回采工作面（-15m 标高煤巷）距迎头 34m 处。1.49123 回采工作面情况。49123 回采工作面位于井田南翼，开采标高为0-50m。南端为井田边界，北为 47 采区边界，下部为
11、 49124 工作面（-20m 煤巷，未布置） 。设计走向长140m，采高 5m，平均煤厚 4.5m，煤层倾角 65，顶板为细粒砂岩，厚度 0.81.2m，底板为砂岩，厚度 6m。49 采区-10m 区段平巷以上于 2016 年 10 月中旬已全部回采结束。停采位置设置了一个木垛，外设木板密闭。10 月 28日开始在-20m-10m 的煤上山中部往北开门布置 49123 回采工作面（-15m 标高煤巷） ，掘进到 52m 处时掘煤上山与-10m 预留的煤平巷贯通，形成此巷北翼回风系统，再往北掘进 22m 停掘，共计 74m。49123 回采工作面（-15m 标高煤巷）于 2016年 12 月
12、3 日开始回采，至 2017 年 1 月 8 日已回采 57m。49123 回采工作面-15m 标高煤巷采用 11#工字钢架梯形棚支护，顶梁长 1.4m，棚腿长 2m，采用手推车运输煤炭，使用YBT-11 型局部通风机供风。2016 年 11 月 28 日，荣福煤矿编制了宜章县浆水荣福煤矿 49123 回采工作面作业规程 ，总工曾志辉组织相关人员进行了会审，矿长黄永红批准，于 2016 年 12 月 2 日执行。由采三队负责。该队 13 人中有 12 参加了作业规程学习和考试。作业规程没有明确采煤方法和采煤期限，实际上采用国家明令- 6 -禁止的巷道式放顶煤的采煤方法。2017 年 2 月 1
13、2 日，荣福煤矿编制了49 采区-15 北煤平巷、-15-10 通风煤上山及 3 号钻场-20 见煤点-15 煤上山维修安全技术措施 ，由矿长黄永红批准，并组织 49123 工作面作业人员学习、贯彻。2.49 采区防灭火情况。49 采区-10m 区段平巷以上回采完毕后，未按要求在 45 天内进行永久性封闭，只是在巷道两端设置木垛护巷及简易木板密闭措施，形成采空区两道漏风通道，引起采空区残余煤矸自燃。同时在0m 水平底板岩巷布置了 5 个注水钻孔，由采三队队长黄永军负责定期向采空区注水。但因巷道有淋水，影响作业，作业人员随意关闭注水阀门。通风部门曾向矿长黄永红反映，安全副矿长黄攀科在日常检查中多
14、次发现，均未采取措施，制止随意关闭注水阀门的行为。 安全监督管理情况1.宜章县安监局。宜章县安监局 2016 年由煤炭行业基础管理组负责荣福煤矿的日常安全监管工作。组长为张经盛（副局长，2017 年 2 月按宜章县有关规定已离开副局长岗位） ，李志刚为荣福煤矿监管联系人。2017 年 2 月宜章县安监局分两个片组对煤矿进行监管，其中第二组负责荣福煤矿日常安全监管工作。组长为黄教文，欧阳忱为荣福煤矿监管联系人。2016 年 8 月 11 日，宜章县安监局对荣福煤矿下达了停产整顿的行政处罚决定书。8 月 24 日，宜章县人民政府下达了县长督办卡，要求荣福煤矿立即停产整顿。宜章县安监局没有- 7 -
15、按规定通报公安、电力等部门（单位） ，要求控制其火工品供应、限制供电。2016 年 8 月至 12 月，宜章县安监局共对荣福煤矿监管并下达执法文书 8 批次。其中，9 月 22 日，宜章县安监局在检查中发现荣福煤矿违法组织生产，未对其违法组织生产的行为进行行政处罚。2016 年 12 月 27 日，宜章县安委办向浆水乡人民政府转发了湖南煤矿安全监察局郴州监察分局关于加强督办煤矿重大事故隐患治理的函 ，同时宜章县安监局对浆水乡安监站、荣福煤矿下达了关于继续对浆水乡荣福煤矿责令停产整改的通知 ，责令荣福煤矿停产到位。2017 年 1 月，宜章县人民政府下达了关于春节放假和“两会”期间封存或收缴矿山
16、企业火工产品的函 。浆水乡派出所于 1 月底将荣福煤矿火工用品进行封存，2 月 23 日、3月 23 日，两次到矿检查时，火工用品封条均完整。2.浆水乡人民政府。浆水乡人民政府对荣福煤矿实行属地管理。浆水乡安监站负责浆水乡安全生产综合监管工作。2016年 6 月至 12 月，浆水乡安监站对荣福煤矿实行下井安全检查，共对该矿的安全隐患下达执法文书共 12 批。2016 年 12 月 22 日，宜章县人民政府下达了关于明确宜章县煤矿安全生产驻矿盯守领导及监管责任人的通知 （宜政办函2016131 号）要求：“县级领导督促检查到位；县级监管人员巡查检查到位；乡镇派人 24 小时驻矿盯守到位。 ”20
17、17 年 2 月 10 日，浆水乡人民政府任命乡党委委员、副- 8 -乡长周海华为荣福煤矿驻矿领导，邓海洋、彭小兵、黄细路为驻矿干部。3 月 21 日，乡安监站到荣福煤矿突击下井检查，未发现有生产情况。3 月 23 日，浆水乡召开会议，将荣福煤矿驻矿盯守人员调整为邓海洋、黄细路。驻矿盯守人员从 3月 17 日起每天只到矿签到，但随后就离开该矿。二、事故发生与抢救经过事故发生经过。3 月 28 日八点班（早班） ，荣福煤矿由总工程师曾志辉下井带班，当班共 27 人下井作业。其中安全大检查 9 名管理人员（包括带班矿领导曾志辉） ，综采队45124 工作面 5 人，维修队 42124 工作面 4
18、人，采三队 49123工作面 5 人，探放水及运输工 3 人，机修工 1 人。采三队队长黄永军安排值班长兼安全员、瓦检员贺长华和叶雄金、雷爱国、雷胜云、欧前进等 5 人负责 49123 工作面（-15m 标高煤平巷）维修，更换受压折弯变形的工字钢支架。贺长华和雷胜云负责当头维修作业，雷爱国、叶雄金负责运送材料和装运煤矸，欧前进负责在-50m 水平 49 采区溜煤眼放煤。8 时，贺长华等 5 人下井。8 时 30 分，欧前进到达-50m水平 49 采区溜煤眼处，其他 4 人进入 49123 回采工作面（-15m 标高煤平巷）作业。9 时，总工程师曾志辉、通风技术员唐和平及采三队队长黄永军到 49
19、 采区检查。先检查了0m、-5m 回风巷，没有发现有异常情况，-5m 回风巷 CO 传感器没有报警。然后就到49123 回采工作面（-15m 标高煤平巷）检查。唐和平用便携式- 9 -气体检测仪检查当头，甲烷浓度为 0.2%，CO 浓度为 0，迎头1 座栌（2m）钢棚支护完好，抬栌支护未变形，第 2 座栌（34m）抬栌受压严重，棚梁、棚腿已断，金属棚梁弯曲变形。贺长华和雷胜云就地休息，雷爱国、叶雄金正在运送坑木。当即要求贺长华等人先更换抬栌，替换弯曲变形的金属棚梁，离开该工作面。10 时，唐和平和黄永军升井。曾志辉就去 45采区检查。13 时，在-50m 运输巷放煤的欧前进发现叶雄金、雷爱国两
20、名灼伤人员相互搀扶着来到-50m 水平 49 采区溜煤眼处，并对他说“发生事故了，快打电话，我们被烧伤了，贺长华未出来，快去看看” ，欧前进立即爬上事故地点去查看情况，在49123 工作面（-15m 标高煤平巷）开门处发现受伤的雷胜云，再往前寻找，因贺长华被垮落的煤堆掩埋，也没有找到。欧前进想清理煤矸救人，但由于煤堆温度高不能靠近施救。13 时15 分，欧前进返回-50m 大巷向矿调度室汇报了事故情况，之后就跑到临近的 45124 工作面，请该区域的综采队作业人员一起去抢救。随后综采队作业人员一起赶往事故地点参与救援。应急处置情况。13 时 15 分，矿调度室调度员唐双同接到事故求救电话后，立
21、即向矿领导报告。生产副矿长彭道方带人井下现场抢险，矿长黄永红负责救治伤员，其他人员协助。负伤的雷爱国、叶雄金、雷胜云在其他工人的帮助下先后于13 时 35 分、14 时自行出井，随后被送往湘南学院附属医院进行救治。彭道方等人下井后赶到 49123 回采工作面（-15m 标高煤- 10 -巷）的回风小眼处，发现-15m 煤巷内温度较高，但是没有看到明火。现场商议决定先注水降温，待温度降下来后开始清理煤矸救人。18 时 50 分，宜章县矿山救护队接到宜章县安监局副局长黄教文电话：浆水荣福煤矿井下发生事故，要求救护队马上出动。19 时 13 分救护队到达荣福煤矿，开始救援工作。通过侦察，49123
22、回采工作面（-15m 标高煤平巷）现场空气温度39，煤矸温度 60，CO 浓度 0，瓦斯浓度 0.5%，垮落的煤矸堆积长约 12m。4 月 5 日，鉴于事故救援工作难度极大，现场已起明火，CO 超标严重，被困人员已无生存可能。为防止发生次生事故，考虑救援人员的安全，宜章县人民政府决定终止抢救，采用密闭注水方式封闭火区。伤者雷爱国、叶雄金、雷胜云分别于 4 月 2 日、4 日、10日因救治无效在湘南学院附属医院死亡。此次事故共造成 4 人死亡。事故报告经过。18 时 06 分，宜章县人民政府应急办接到郴州市应急办电话，说浆水乡荣福煤矿可能发生安全事故，要求县人民政府通知浆水乡人民政府立即核实情况并上报。18时 10 分，宜章县人民政府先后电话询问浆水乡人民政府、浆水乡党委书记曹鲜勇、宜章县安监局局长李晓明荣福煤矿是否发生安全事故。浆水乡乡长陈朝寿、宜章县县安监局副局长黄教文得到消息后立即赶往事故现场核实。18 时 50 分，经现场核实后曹鲜勇向宜章县政府办上报事故信息。
