精选优质文档-倾情为你奉上麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址申请变更事项变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更理由经办人签字: 联系电话: 年 月 日医疗机构意见法人签字: (公章)年 月 日医疗机构执业许可证发证机关意见 (公章)年 月 日备注:申请变更事项栏只填写准备变更的事项。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号级别地 址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名
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