1、表 1 学校卫生工作基本情况调查表表 1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生计生行政部门人员填写）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（经济状况1；2；3）监测点: （1 城区；2 郊县） 单位名称（盖章）：_一、 学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0” ）（一） 卫生计生行政部门1.分管学校卫生的部门：有， 没有2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。（二）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：有， 没有2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，
2、兼职人员 人。3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。（三）疾控中心1.学校卫生科室的设置 独立设置 合并在其他科室 没有2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。（四）区（县）学校（仅区县填写）1.区（县）学校共 所，其中共有卫生室或保健室 间。2.中小学校医 人，卫生/保健老师 人，专职心理老师 人，兼职心理老师 人。大学校医 人，专职心理老师 人，兼职心理老师 人。二、学校卫生工作多部门合作机制1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？ 是 否2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？ 是 否3
3、. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？是 否三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展常见病监测的次数？一年 1 次 两年 1 次 两年以上 1 次 仅新生入学体检 不要求开展（跳转到题“四” ）2.开展监测的机构是？（可多选）辖区疾控中心 指定医院或社区医院 教委保健所或教委委托有资质的机构不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据体检数据填写） （标注：按照学年统计）视力不良.% 龋齿及口腔疾病.% 营养不良. %超重肥胖.% 沙眼、结膜炎 .%2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数排序，并填写序号及病例报
4、告数）（标注：按照自然年统计）传染病 序号 1 例数 序号 2 例数 序号 3 例数 序号 4 例数 序号 5 例数甲乙类丙类注 1.甲乙类传染病：01 鼠疫；02 霍乱；03 传染性非典型肺炎；04 艾滋病； 05 病毒性肝炎；06 脊髓灰质炎；07 人感染高致病性禽流感；08 麻疹；09 流行性出血热；10 狂犬病；11 流行性乙型脑炎；12 登革热；13 炭疽；14 痢疾；15 肺结核；16 伤寒；17 流行性脑脊髓膜炎；18 百日咳；19 白喉；20 新生儿破伤风；21 猩红热；22 布鲁氏菌病；23 淋病；24 梅毒；25 钩端螺旋体病；26 血吸虫病；27 疟疾；28 人感染 H7
5、N9 禽流感。注 2.丙类传染病：29 流行性感冒；30 流行性腮腺炎；31 风疹；32 急性出血性结膜炎；33 麻风病；34 流行性和地方性斑疹伤寒；35 黑热病；36 包虫病；37 丝虫病；38 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39 手足口病。3.依据突发公共卫生事件应急条例 ，上一年度学校发生突发公共卫生事件 起，报告发病 例，报告死亡 人。填表人姓名：_ 联系电话： 填表日期： 年 月 日表 1-2 中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（经济状况1；2；3）监测点：（1 城；2 郊） 学校名称（盖章）：_ _一、基本
6、情况1.学校性质：公办 民办 其他2.学校是否为寄宿制学校？ 是，全部学生住宿 是，部分学生住宿 否3.本校区类型： 小学 初级中学 高级中学 完全中学 九年一贯制学校 十二年一贯制学校 职业高中 其他，请注明 4.在校学生共 人，其中男生 人，女生 人；住校男生 人，女生 人。二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ 是（查阅文件） 否2.上一学年学生常见病防控工作等经费投入 元。（如果没有，填0）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会 次（如果没有，请填“0”）。4.学校是否有卫生室或保健室？ 有，设卫生室（有医疗机构执业许可证 ） 有，设保健室（无
7、医疗机构执业许可证 ） 卫生服务外包 没有5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职) 人（如果没有请填“0”）。5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）序号 类别 专/兼职 学校卫生工作年限 学历 职称 执业资格证书 上一年度学校卫生培训次数1 2 3 4注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师； 专/兼职：1.专职，2 兼职；学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上； 职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证
8、6.其他三、学生体检开展情况1.学校按照健康体检管理办法规定每学年组织一次全校学生体检？ 是 否， 年体检一次 基本不开展（跳转至题2）1.1 如果是，体检项目包括以下哪些？（可多选）身体形态（身高、体重） 血压 裸眼视力 龋齿 五官 外科 内科 结核菌素试验 其他，请注明1.2 如果是，体检后向家长和学生反馈体检结果？ 是 否2.学校最近一次学生体检时间为 年 月；应体检学生 人，实际体检学生 人。3.学校是否建立学生健康管理档案？ 是 否四、学校开展健康教育情况1.在上一学年中，学校是否开设健康教育课或讲座？ 未开设 仅健康教育课 仅健康教育讲座 健康教育课和讲座都有1.1 如果开设健康教
9、育课或讲座，每学期共_课时，包括哪些内容？（可多选）健康行为习惯和生活方式 预防疾病 安全应急与避险 心理健康 生长发育和青春期保健 其他，请注明_1.2健康教育课或讲座是否有教材？ 是 否1.3健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？ 是 否2.在上一学年中，学校开展过哪些健康教育活动(不包括健康教育课或讲座)？（多选）未开展 板报或宣传报，_次 分发健康教育材料，_次 举行健康相关主题班会，_ _次 组织健康小报评比， _ _次 其他，请注明_3.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？是 否五、学生疾病防控1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？ 是 否（跳转至题
10、4）1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）视力不良 龋齿及口腔疾病 营养不良 超重肥胖 过敏性哮喘 缺铁性贫血 沙眼、结膜炎 寄生虫病 心理疾病 其他_2、学校是否有近视防控专项方案？ 是 否3、学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？ 是 否4、学校是否主要采用多媒体教学（如投影、电子屏幕等）？ 是，平均每天电化教学课时为 课时，平均每次 分钟 否5、学校在非电化教学时是否要求阴天开教室灯？ 是 否6、学校要求一天做几次眼保健操？ 0 次 1 次 2 次7、学生教科书使用字号是 号，练习册、习题字号为 号，试卷字号为 号。8.学校是否建立传染病防控工作
11、小组？ 是 否9.传染病预防控制制度是否健全？ 是 否9.1 如果建立传染病预防控制制度，主要有以下哪些？（可多选）传染病疫情应急预案 传染病疫情报告制度 晨检制度 健康教育制度 因病缺勤登记 因病缺勤追踪制度 因病缺勤复课证明查验制度 新生入学接种卡、证查验制度 通风、消毒制度 健康管理制度 其他，请注明_10.学校是否确定传染病疫情报告人？ 是 否六、学校体育活动1.学校目前每周安排的体育活动情况： 1.1 体育课：（标注：按照学校性质填写，录入软件自动屏蔽）（小学）一、二年级每周 次，每次 分钟；三至六年级每周 次，每次 分钟；（中学）初中： 每周 次，每次 分钟； 高中：每周 次，每次
12、 分钟。1.2 早操或课间操：每周 次，每次 分钟。1.3 学校组织的课外体育活动：每周 次，每次 分钟。2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会 次，每次 天。七、食品营养工作情况1.学校午餐的配餐方式：无配餐（跳转至题3） 学校食堂 配餐公司 学校食堂和配餐公司1.1 若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为： A 级 B 级 C 级 2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？是 否2.1 如果是，是否每周公布结果？ 是 否3.学校是否设小卖部？ 是 否3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？是 否3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？ 是 否八、教室环境卫生监测1.最近两学年在学校进行过 次教室环境卫生监测（没有请填“0”并结束答卷）。1.1 如果有，监测机构为：疾病预防控制中心 卫生监督所 疾病预防控制中心和卫生监督所 其他 1.2 如果有，监测内容为（可多选）：课桌椅 黑板 教室采光 教室照明 微小气候 噪声 其他，请注明_填表人姓名：_ 联系电话： 填表日期： 年 月 日
