学生基本情况调查表.doc

附件三学生基本情况调查表学校：我行经初步考核，拟接收贵校 同学来我单位。为保证录取工作的顺利开展，我单位特对该同学的基本情况进行调查，请予协助。学生姓名 性别 专业 班级常住地址 联系电话家庭成员 姓 名 工 作 单 位 职务父 亲母 亲学生及其家庭成员主要情况1、学生有无传染性、遗传性或其它重大病史？ 有 无2、学生本人有无处分记录或其它违法记录？ 有 无 3、学生本人或其家庭成员有无吸毒等不良行为？ 有 无4、学生在我行有无亲属关系？ 有 无5、学生及其家属有无参加法轮功等其它违法活动？有 无6、其父母是否离异或分居？ 是 否7、其父母是否全部健在？ 是 否8、其家庭成员有无精神性、遗传性或传染性病史？有 无9、其家庭成员有无违法犯罪记录？ 有 无 学生在校期间表现鉴定学生班主任签字： 学校（学院）公章：年 月 日四、六级成绩：在校期间是否有挂科，如有为何科目：教师签字：制表日期：2010 年 1 月