精选优质文档-倾情为你奉上北京同济东方中西医结合医院急诊留观病历书写制度一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。二、急诊病历书写要求（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。（二）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。（三）：包括留观记录和留观病程录两部分。格式参照下发的中医病历书写基本规范中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、生育史、家族史、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。（四）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征记录；2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再
