手术知情同意书空白模板(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：签署日期： 年 月 日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】【手术指征及禁忌症】【不同的治疗方案及手术方式介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：【拒绝手术可能发生的后果】【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：自费 部分自费 超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，