1、医疗机构静脉用药调配中心现场评估申请表医 疗 机 构 名 称 ：医 疗 机 构 等 级 ：所 在 科 室 ：静 脉 用 药 调 配 中 心 负 责 人 ：联 系 人 ：联 系 电 话 ：申 请 日 期 ： 年 月 日广 东 省 药 学 会 制静脉用药调配中心现场评估申请表医疗机构名称申请机构地址 运营时间 年 月申请部门名称 所在科室设置地点 总面积（m 2）门诊调配 有 无 住院调配 有 无调配范围急诊调配 有 无 其他调配 有 无承担住院病人床位数（张） 调配输液总量（瓶、袋/日）负责人学历 专业技术职称药学专业技术人员总数 本科以上 5 年以上调配副高以上药师 主管药师 药师护理专业技术
2、人员总数 本科以上 5 年以上临床人 员 情 况副高以上护理师 主管护理师 护士数量（台） 型号生物安全柜（A2、B2 分别填写） 生产企业数量（台） 型号仪 器、设 备超净工作台（水平式、垂直式分别填写） 生产企业采风口周围 30 米内易造成的污染源 无 有 两套独立空调系统 是 否温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无 有普/肠外营养室 0C 普/肠外营养室 %洁 净 环 境 与 条 件温度 抗生素/危害药品室 0C 相对湿度抗生素/危害药品室 %抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差 帕营养药品调配间与二次更衣室压力差 帕一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是 否二次更衣室
3、是否达到万级标准 是 否各功能室净化级别超净操作台/生物安全柜是否达到百级标准 是 否设置区域 冷藏区域 无 有 阴凉区域 无 有 常温区域 无 有药品储存 二级库面积( 2) 相对湿度须提交以下相关文件电子版：1. 平面布局深化图纸（空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图、照明系统、消防系统等） ；2. 核心管理制度：包括岗位职责、洁净区管理制度、各工序标准操作规程、卫生管理制度与清洁消毒程序、废物处理管理制度洁净区、应急预案；3. 负责人与审方药师专业资格：学历证书及职称；4. 检测报告：洁净区尘埃粒子检测报告、层流操作台检测报告申请单位保证以上内容及所有提交资料均真实、准确。盖章（签字）年 月 日评估专家意见签字（组长） 年 月 日 评估结论盖章（签字）年 月 日
