糖尿病自我管理问卷(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1）型糖尿病 2） 型糖尿病 3） 不清楚3、您的年龄：_岁4、您的性别：1）男 2）女5、婚姻状况：1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离婚6、受教育程度：1）小学及以下 2）初中 3）高中/中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：1）1000元 2）10013000元 3）30015000元 4）50019999元 5）10000元8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？_年（填写具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？1）7.0%