自闭症儿童行为检核表学前版(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上自闭症儿童行为检核表（学前儿童用）张正芬、王华沛、一、基本资料儿童姓名： 评量日期： 性别：男 女 填表者： 出生年月： 住址： 就读学校： 托儿所 幼儿园（小班 中班大班） 电话： 与儿童之关系：师生 父子 母子 其他 班级形态：普通班 特殊班 特殊学校（机构） 目前口语能力：完全无口语（一） 会仿说单字（二） 会主动说一些单字（三）会主动说一些合适的短句（四） 口语能力与年龄相符合（五）（填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）三岁前主要照顾者为：父母 祖父母等亲人 保姆 其他 出生到三