1、学 术 、 技 术 能 力 评 议 表学 校 名 称姓名申报学科研究方向所在院或部门现任专业技术职务及 聘任时间申报专业技术职务上 海 市 高 校 联 合 评 议 工 作 组 制2009 年 11 月个人声明本人在本表中所填的内容及所提供的学术技术能力评议材料是真实的，如有不实之处，本人愿意承担相关责任。声明人（签名）：年 月 日填表须知：1、表格设计纸张规格为 A4，请用 A4 纸张打印。2、请勿随意变动表格位置和大小。3、签名处须本人手书。4、第 3、4 页：若是两人以上合作完成的论著、教材和科研成果，应注明本人实际承担部分（如章节、字数等） 。5、第 4 页（科研、教学成果限填已鉴定、验
2、收、结题的，专利等限填已授权的） 。 6、第 5、8、11 页：“” 有针对性内容的请用“”表示，横线上有内容的请用“数字”表示。 艺术（美术）作品得奖、展示： 国家级(文化部、中国文联、中国美协范畴)，省部级(文化局、美协、文联范畴) ；艺术（美术）作品收藏：国家级(文化部、中国文联、中国美协、画院、图书馆范畴)，省部级(文化局、美协、文联、画院、图书馆范畴) 。7、第 7、10、13 页：各项打勾栏目均限选一项。1一、基本情况姓 名 性 别 出生年月现专业技术职务及任现职时间 高校教龄 进本校时间参加工作时间 最高学历及毕业时间 最高学位及授予时间国内外留学、进修的学校、时间和内容外语程度
3、 计算机应用能力现从事专业及专长参加何学术团体，任何职务担（兼）任党政职务 主要社会兼职主要荣誉奖励自何年月 至何年月 何地、何校、何专业 学历 学位学习简历从高中起填写自何年月 至何年月 在何单位 任何职工作简历从参加工作起填写2二、任现职以来完成教学工作情况何年何月至何年何月讲授课程名称及其他教学任务 学生人数 周学时数 总学时数 备注近五年主讲课程总学时数：近五年主讲课程年平均学时数：教务处审核人签字： （加盖公章）三、任现职以来主要学术成就、创新成果及其学术价值（限 200 字以内）3四、任现职以来公开发表论文、著作一览表题 目何时何刊物发表或出版社出版（刊号或出版号）是否属核心级学术
4、刊物及SCI、EI、ISTP 、ISR、SSCI、AHCI收录情况总人数及排序(承担写作字数 )所在部门审核人签字： （加盖公章） 341五-1 、任现职以来科研成果、教学成果、授权专利等一览表开题时间(年月)结题(授权 )时间(年月)课题（专利）名称（编号，经费额度）课题来源(专利类型)完成情况（结题、验收、鉴定等）总人数及排序(排序 /总数 )科研处审核人签字：（加盖公章）教务处审核人签字：（加盖公章）42五-2 、任现职以来在研科研项目、教学项目、申请专利等一览表起止时间 课题（专利）名称（编号，经费额度） 课题来源(专利类型) 总人数及排序 (排序 /总数 )科研处审核人签字：（加盖公
5、章）教务处审核人签字：（加盖公章）5六、代表性论文、著作、科研等成果评价 第一篇（项）1、归口类别代表性成果类别论文、著作（译著、教材、参考书）科研、教学成果单篇（项）的名称：S C I E I I S T P S S C I A H C I I S R 独立作者 独立作者 独立作者 独立作者 独立作者 独立作者 被国际主要检索系统收录或者摘录 作者排名 作者排名 作者排名 作者排名 作者排名 作者排名 中文核心期刊要目总览中文社会科学引文索引中国科技引证报告 中国人民大 学复印资料 国外科学技术、人文社会科学核心期刊总览 （正刊） （正刊） （正刊） （正刊） 独立作者 独立作者 独立作者
6、独立作者 独立作者 国内外重要学术刊物 作者排名 作者排名 作者排名 作者排名 作者排名 属国内外重要学术刊物的增刊、专刊、特刊、特号等 独立作者 作者排名 省部级学术刊物 独立作者 作者排名 论文发表或被摘录类别其它学术刊物公开出版的一般学术刊物 独立作者 作者排名 学术专著 独立作者 合著 专著总字数 万 本人承担 %译 著 独立译著 合译 译著总字数 万 本人承担 %高教教材 独立编撰 合编 教材总字数 万 本人承担 %著作、译著、编著参 考 书 独立编撰 合编 参考书总字数 万 本人承担 % 其他公开出版物 独立作者 合作 出版物总计量： 本人承担 % 其中独立承担部分： 共同承担部分
7、： 自然科学奖 等级为 等奖 获奖排名 技术发明奖 等级为 等奖 获奖排名 科技进步奖 等级为 等奖 获奖排名 国家级教学成果奖 等级为 等奖 获奖排名 科技进步奖 等级为 等奖 获奖排名 哲学社会科学优秀成果奖 等级为 等奖 获奖排名 决策咨询研究成果奖 等级为 等奖 获奖排名 邓小平理论和宣传优秀成果奖 等级为 等奖 获奖排名 省部级及以上科研教学成果省部级教学成果奖 等级为 等奖 获奖排名 国家级 国家十五等重大项目项目完成人排名 国家自然科学基金项目项目完成人排名 国家社会科学基金项目项目完成人排名 科研项目及来源、排名 省部级 科委基金项目 项目完成人排名 社科院基金项目项目完成人排
8、名 其他委、办、局基金项目 项目完成人排名 专利 发明专利 独立 排名 实用新型专利 独立 排名 外观设计专利 独立 排名 软件著作权登记 独立 排名 国家级奖 等级为 等奖 获奖排名 作品得奖省部级奖 等级为 等奖 获奖排名 国家级 独立作者 作者排名 作品展示、中标省部级 独立作者 作者排名 国家级 独立作者 作者排名 艺术（美术）作品作品收藏 省部级 独立作者 作者排名 62、自我评述（ 1）本项目创新之处？（ 2）本项目的主要难点和关键技术是否有所突破？目前的主要成果？预计还会有哪些成果？（ 3）本项目的来源以及选题依据？理论与实践的结合点？本成果是否已推广应用、社会效益或经济效益如何？潜在应用价值和推广价值的描述？
