SAE报告表填报指引(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上填写报告当日日期严重不良事件报告表(SAE)新药临床研究批准文号:(请填写临床试验批件号) 编号:(填写方案编号)报告类型(打勾)首次报告随访报告 总结报告报告时间: 年 月 日医疗机构及专业名称(请填“中山大学附属第一医院”)电话:(PI所在科室电话)申报单位名称(请填“申办者或CRO名称”)电话:(申办者联系电话)试验用药品名称中文名称:(试验药物全名)英文名称:(试验药物全名)药品注册分类及剂型(根据临床试验批件内容填写)分类:中药 化学药 治疗用生物制品 预防用生物制品其它 注册分类: 剂型: 临床研究分类期 期 期 期 生物等效性试验 临床验证临床试验适应症:(受试病种)受试者基本情况姓名拼音缩写:

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