南京大学体检表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上南京大学报考博士生体检记录表NO.姓 名性 别出 生年 月婚否贴照片医院骑缝章报 考院 系报 考专 业准 考证 号现在工作或学习单位联系电话既往病史口吃、精神病、癫痫、神经衰弱、肾炎、支气管哮喘、肝炎、肺结核、慢性肠胃病、昏迷史、过敏史、重要脏器手术史（ ）、重大创伤史（ ）其他：家族病史无五官科眼视力右矫 正视 力右辨色力医师签名左左砂眼右其 它眼 病左耳听力右 公尺耳 病左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇 颚口 吃齿龋齿缺 齿齿 槽脓 漏外