1、1甘肃省居民就医信息登记报告工作规范（试行）为进一步强化医疗卫生机构公共卫生服务职能，积极推进全省疾病谱排序分析工作，根据 2010 年全省卫生工作会议和关于落实甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案(20092011 年） 工作安排的意见 （甘卫办发201059 号）等文件精神，特制定本规范。本规范适用于全省各级各类医疗卫生机构，包括各级卫生行政部门、卫生信息机构、医疗机构（综合医院、专科医院、卫生院、村卫生所、个体诊所、社区卫生服务机构、门诊部等） 、妇幼保健机构、疾病预防控制机构，以及辖区内其他系统（军队、司法、农垦等）的医疗卫生机构。一、疾病信息报告和管理（一）信息收集1.报告对象在医疗卫
2、生机构门诊和住院部就诊的所有就诊者均为就医信息登记报告的对象，包括就诊的本地户籍和非本地户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。2.报告单位和报告人报告单位：各级医疗卫生机构均为疾病登记信息报告的责任单位。报告人：各级各类医疗卫生机构医务人员均为疾病信息2的报告人。3.疾病个案的填报凡在各级各类医疗卫生机构就诊的疾病个案（包括在门诊、住院部就诊） ，均应由诊治医生作出诊断，并逐项认真填写甘肃省居民就医情况登记表 （见附表 1 和附表 2） 。4.报告内容甘肃省居民就医情况登记表填写项目包括：甘肃省居民门诊就医情况登记表1）一般项目：姓名、性别、民族、出生日期、文化程度、职业、婚姻状况、生育
3、状况、家庭住址、联系电话、就诊时间、就诊医院、就诊科室。2）就医者疾病信息：此次就诊主要疾病发病时间、发病地点、初诊（复诊） 、初步诊断、诊断依据、诊断结果、就医总费用。甘肃省居民住院就医情况登记表1）一般项目：姓名、性别、民族、出生日期、文化程度、职业、婚姻状况、生育状况、家庭住址、联系电话、就诊时间、就诊医院、就诊科室。2）住院信息：此次住院主要疾病发病时间、发病地点、出院诊断、诊断依据、转归、住院总费用。其他项目：卡号、备注、填卡人、填卡时间。5.填报要求3没有电脑等录入设备的医疗卫生机构医务人员，认真填写甘肃省居民就医情况登记表 。 甘肃省居民就医情况登记表共分二联，第一联由填表单位保
4、存，第二联由填表单位定期送至乡镇（街道）卫生办公室审核、录入。填表时要求使用蓝色或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人应签名。（二）网络报告1.就医信息报告方式就医信息通过甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息平台进行网络直报。2.报告程序和时限县及县以上医疗机构有 HIS 系统的医疗机构，可从 HIS 系统数据库中导出甘肃省居民就医情况登记表所要求内容，由公共卫生科（防保科、信息科或网络中心）进行审核，省、市、县三级分别于每月 2、4、6 日前将上月本院所有就医登记信息上传至甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息平台。暂无 HIS 系统的医疗机构，指定专人将本院每天所有就医登记信息进行收集，由公
5、共卫生科（防保科、信息科或网络中心）进行审核，审核后通过甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息系统进行数据录入，并按规定时限完成本院上月所有就医登记信息录入工作，并予以上传。县级以下医疗机构4乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生（公共卫生服务人员）收集本院（中心）每天所有就医登记信息，审核后通过甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息系统进行数据录入，于每月 8 日前完成本院上月所有就医登记信息录入，并予以上报。没有条件实行网络报告的乡镇卫生院（社区卫生服务中心） ，由防保医生（公共卫生服务人员）收集本院（中心）每天所有就医登记信息，审核后进行计算机录入，每月 6 日前将本院（中心）上月所有录入的就医登记
6、信息拷贝后送至当地县级疾病预防控制中心，县疾控中心在收到数据后，应在 2 个工作日内代为上传。村卫生所（社区卫生服务站）医生于每月 3 号前将本所（站）填写的上月所有甘肃省居民就医情况登记表第二联上报本地乡镇卫生院（社区卫生服务中心） ，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）公共卫生服务人员于每月 10 日前通过甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息系统完成数据录入，并予以上报。其它医疗卫生机构其他系统（军队、司法、农垦等）的医疗卫生机构应参照本规定进行居民就医信息登记报告。（三）信息管理1.就医信息的审核5医疗卫生机构的公共卫生科或防保科人员应对汇总的本院就医登记信息进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有
7、疑问的信息必须及时向诊治（报告）医生进行核实。县级疾病预防控制机构就医信息报告管理人员于本月 12 号前完成对辖区医疗卫生机构上传信息系统就医登记信息的审核，发现填写不合格者，应注明具体审核意见，并及时予以反馈、督促报告单位核实、纠正。2.就医信息的订正对已审核确认的报告信息，如发生疾病诊断变更或填卡错误等问题时，应由填报单位及时予以订正，并及时报告县级疾病预防控制机构。3.就医登记信息的查重报告单位在将每月居民就医登记信息报告前，由公共卫生服务人员完成数据信息查重工作。每月所报数据信息，凡姓名、性别、年龄、家庭住址、就诊时间、病种相同者，均视为重复记录，应当予以剔除。（四）资料保存与管理1.
8、村卫生所（社区卫生服务站）和乡镇（街道）卫生办公室应妥善保存就医登记信息原始资料，填报的甘肃省居民就医情况登记表按档案管理要求长期保存。2.报告单位和县级疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数6据的长期备份。3.对居民就医登记信息资料或分析信息的管理和使用，相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。4.对于需要使用居民就医登记信息者，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。二、信息的分析和利用1.各级疾病预防控制机构相关部门应对辖区内居民就医登记报告数据进行动态分析，
9、发现某些疾病门诊、住院水平异常或波动时，应及时向上一级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告，并向责任报告单位或报告人进行反馈。2.各级医疗卫生机构应对本院就医登记报告数据按照本院需求进行动态分析。3、如发现某些疾病门诊、住院水平异常波动时，应向同级卫生行政部门报告。三、信息系统管理（一）支持性环境1.行政支持各级卫生行政部门应加强组织管理，明确职责，靠实责任，分工协作，认真组织开展疾病谱排序和调查分析工作。各级医疗卫生机构在卫生行政部门的领导下制定相关制度，7形成就医登记信息报告工作良性运转和可持续发展的工作机制。各级卫生行政部门组织疾病预防控制中心等医疗卫生机构，定期对各级各类医疗卫生机构
10、就医登记信息的报告和管理情况进行经常性的监督、检查与评估。省卫生厅已将此项工作作为年终考核各地卫生工作的主要内容之一，作为各地工作评优排序的重要依据，并兑现落实奖惩。2.制度建设强化规范意识和管理意识，各级卫生行政部门和医疗卫生机构要按照省卫生厅居民就医登记信息报告和管理方面的文件和规范，落实相关部门职能和管理制度，明确各级各类人员的工作职责。3.技术培训各报告单位应按照居民就医登记信息网络报告、管理、监测、分析、预测、预警等疾病预防控制的客观需求，加强人才培养和技术培训工作，提高就医登记信息报告工作人员的技术水平和管理能力。4.经费支持各级医疗卫生机构为开展此项工作所需工作经费，从各自的床位
11、补助和基本公共卫生服务均等化补助经费中予以安排，实际补助额度与工作绩效考核相结合。8（二）用户与权限管理甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息平台的用户和权限管理，由同级疾病预防控制中心系统管理员统一负责。1.用户管理的原则各级疾病预防控制中心设有专门的系统管理员，负责用户的管理与权限分配。用户管理采用分级管理的方式，每级系统管理员负责创建、管理本级医疗卫生机构用户帐户和下级系统管理员帐号，按业务管理规定分配权限。条件不具备的地方，用户帐号也可由上一级系统管理员代为管理。2.各级用户的申请各级医疗卫生机构可到属地县级疾病预防控制中心领取就医登记报告信息系统用户申请表用户申请（变更）表（以下简称用户申
12、请表 ） （见附表 3） ，或在省疾病预防控制中心网站上下载空白申请表，并按要求填写，经业务归口管理部门签批加盖单位公章后，送交属地同级疾病预防控制中心系统管理员开设用户帐号。也可由县级疾病预防控制中心统一办理属地医疗机构的用户帐号。各级卫生行政部门及其它机构如需进行信息查询，可到同级疾病预防控制中心领取用户申请表 ，并按要求填写，经同级卫生行政部门签批加盖单位公章后，送交属地县级疾病预防控制中心系统管理员开设用户帐号。93.权限管理的原则用户的权限分配应以保障数据安全、准确、高效为原则。（三）安全管理1.系统安全甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息系统经相关机构系统认证后规范运行。用户必须遵守国
13、家法律、单位规章制度。用户必须按照本规范要求对系统进行操作，尽量做到专人、专机运行使用本系统，严禁使用公共场所（如网吧）的计算机登录甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息系统 。用户应在运行本系统的计算机上安装杀毒软件、防火墙，定期杀毒；禁止在运行本系统的计算机上安装、运行含有病毒、恶意代码、木马的程序或运行黑客程序，以及进行黑客操作。登录用户需经培训考核合格，系统管理员按相关要求严格进行管理。2.帐号安全用户的帐号密码应由 8 位以上的数字与英文字母组成，每月至少更改一次。用户如发现帐号信息泄露，须尽可能在最短时间（最长不超过 24 小时）通知本级系统管理员，各级医疗机构报告给本单位所在县级系统管
14、理员。系统管理员在查明情况前，应暂停用户的使用权限，并同时对该帐号所报数据进行核查。待确认没10有造成对报告数据的破坏后，修改密码，恢复该帐号的报告权限，同时进行书面记录。用户调离岗位时，应及时向系统管理员报告，待原帐号信息修改后，方可继续使用。（四）数据共享、交换、关联和维护1.数据共享省卫生厅信息中心负责定期将系统产生的居民就医登记信息统计分析数据移交数据共享平台，供相关部门查询使用和开发利用。各级疾病预防控制中心应及时将本辖区报告数据的分析结果上传至系统“信息反馈”模块，保证信息反馈的及时有效。2.数据交换各级各类医疗卫生机构应按照省卫生厅信息中心制定的数据交换标准，在经过认证授权的区域进行 HIS 系统及其相关模块与甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息平台之间的数据交换。3、数据关联各级各类医院应配合省卫生厅信息中心开展甘肃省卫生系统疾控机构进医院信息平台与医院 HIS 系统关联工作，在标准制定、方法研究等工作上给予配合与支持。4、数据维护各级疾病预防控制机构的系统管理员要定期对系统上报数
