1、- 18 -附件 1：（文书正面）上海市食品安全抽样检验告知书 （被抽样单位全称） ：依 据 中 华 人 民 共 和 国 食 品 安 全 法 ， 国 家 对 食 品 进 行 定 期 或 者 不定 期 的 抽 样 检 验 。 按 照 我 局 部 署 ， 现 对 你 单 位 依 法 进 行 上 海 市 食 品 安全 （监督抽检、风险监测、 快速检测） 。请你单位认真阅读本告知书背面上海市食品安全抽样检验被抽样单位须知 ，并予以积极配合。被抽食品： 抽样单位： 抽样人员： 抽样日期： 年 月 日（组织抽样检验的食品药品监管部门印章）年 月 日有效期至 年 月 日 （第一联 被抽样单位留存）（第二联
2、抽样单位留存）（第三联 组织抽样检验的食品药品监管部门留存）- 19 - 20 -（文书背面）上海市食品安全抽样检验被抽样单位须知1.对食品进行抽样检验是食品药品监管部门依法履行监管职责的一项重要措施，任何单位和个人不得妨碍抽检工作的正常进行。被抽样单位无正当理由不得拒绝或阻挠食品安全抽样工作。2.依据中华人民共和国食品安全法的有关规定，抽样检验的样品通过购买的方式获取，不向被抽样单位收取任何费用。抽样人员可现场支付费用或先出具上海市食品安全抽样检验样品购置费用告知书，由指定单位支付费用。现场不能支付费用的，被抽样单位应及时将上海市食品安全抽样检验样品购置费用告知书和相应的发票寄送至指定单位。
3、3.食品安全抽样检验事先不通知被抽样单位。抽样人员不得少于 2名，抽样时应向被抽样单位出示上海市食品安全抽样检验告知书（原件）和抽样人员有效身份证件。抽样单位为承检机构的, 抽样前还应向被抽样单位出示上海市食品安全抽样检验任务委托书（复印件）。样品应由抽样人员从食品生产者的成品库待销产品中或者从食品经营者仓库和用于经营的食品中随机抽取。4.抽取的样品应由抽样人员携带或寄送至承检机构，不得由被抽样单位自行寄、送样品。5.被抽样单位应当协助抽样人员如实填写上海市食品安全抽样检验抽样单。6.被抽样单位对执行此次抽检任务的单位、个人及有关此次抽检工作有异议的，请填写上海市食品安全抽样检验工作质量及工作
4、纪律反馈单，填写完毕后寄送至指定单位。反馈意见者应留下电话、传真、Email 等联系方式。7.被抽样单位拒绝或者阻挠食品安全抽样工作，食品药品监督管理部门根据情节依法单处或者并处警告、3 万元以下罚款。- 21 -上海市食品安全抽样检验告知书文书说明1本文书是抽样人员到被抽样单位执行上海市食品安全抽样检验抽样任务时所使用的文书。此告知书一式三联，第一联由被抽样单位留存，第二联由抽样单位留存，第三联由组织抽样检验的食品药品监管部门留存。2抽检计划中既含有监督抽检项目又含有风险监测项目的食品样品时， “监督抽检、风险监测”均需选择。3抽样人员：要求填写抽样单位到现场参加抽样人员的姓名，不得少于 2
5、 名，在进入企业抽查之前必须填写好抽样人员姓名。4有效期：有效时间一般不超过 90 日。- 22 -附件 2：上海市食品安全抽样检验任务委托书编号委托事项受委托单位 经 办 人签发单位 填发日期存根签 发 人 有效日期上海市食品安全抽样检验任务委托书（编号: ）（受委托单位全称） ：按照上海市食品药品监督管理局 年食品安全监督抽检和风险监测计划，兹委托你单位：从 年 月至 年 月，按有关法律法规规定，负责 (地区）（品种）食品的抽样、检验，并按要求完成结果上报工作。（下达任务部门印章）年 月 日有效期至 年 月 日- 23 -上海市食品安全抽样检验任务委托书文书说明1此文书是下达任务部门（组织
6、抽样检验的食品药品监管部门）委托抽样单位、承检机构负责抽样检验相关工作时使用。2下达任务部门印章指组织抽样检验部门公章或业务用章。3. 上半联由组织抽样检验的食品药品监管部门留存；下半联由抽样单位、承检机构保存。- 24 -附件 3：上海市食品安全抽样检验封条一、竖式封样单样式抽样单编号：上海市食品安全抽样检验封条被抽样单位签字/盖章：抽样人签字：年 月 日（抽样单位盖章）- 25 -二、横式封样单抽样单编号： 抽样人签字：上海市食品安全抽样检验封条被抽样单位签字/盖章： 年 月 日 （抽样单位盖章）- 26 -附件 4：上海市食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：SHSPCJ 任务来源 任务类别
7、 监督抽检 风险监测名称 区域类型 城市 乡村 景点地址 市 区（县） 街道（镇） 弄 号 室 .法人代表 年销售额 万元 营业执照号联系人 经营许可证被抽样人信息电 话 传 真 邮编抽样地点生产环节：原辅料库 生产线 半成品库 成品库（待检区 已检区）流通环节：农贸市场 菜市场 批发市场 商场 超市 小食杂店 网购 其他（ ）餐饮环节：餐馆（特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆）食堂（机关食堂 学校托幼食堂 企事业单位食堂 建筑工地食堂）小吃店 快餐店 饮品店 集体用餐配送单位 中央厨房 其他（ ）其 他：样品来源 加工/自制 委托生产 外购 其他样品属性 普通食品 特殊膳食食品 节令食
8、品 重大活动保障食品 其他样品类型 食用农产品 工业加工食品 餐饮加工食品 食品添加剂 食品相关产品 其他（ ）样品名称 商标生产/加工/购进日期 年 月 日 规格型号样品批号 保质期执行标准/技术文件 质量等级生产许可证编号 单价 是否出口 是 否抽样基数/批量 抽样数量(含备样) 备样数量样品信息样品形态 固体半固体液体气体 包装分类 散装 预包装生产者名称（标称）生产者信息 生产者地址 联系电话寄、送样品截止日期（标称）样品储存条件常温 冷藏 冷冻 避光 密闭 其他（ ） 寄送样品地址抽样样品包装玻璃瓶 塑料瓶 塑料袋 无菌袋 其他（ ） 抽样方式无菌抽样非无菌抽样单位名称 地址抽样单位
9、信息 联系人 电话 传真 邮编备注 （需要说明的其他问题）被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议被抽样单位签名（盖章）：年 月 日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年 月 日注：本文书一式五联，第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门，第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联交标称食品生产者，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。- 27 -填表说明1.本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。2.“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按上海市食品安全抽样检验抽样单编号规则编制填写，一个样品有唯一抽样编号。3.“”为抽样单印制的流水号。4.“任务来源”要求
10、填写出具上海市食品安全抽样检验告知书的食品药品监管部门的名称。5.“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，抽取计划中既含有监督抽检项目又含有风险监测项目的食品样品时需两者均选。6.“被抽样单位名称” 按照营业执照或其他相关法定资质证书填写。对于“经营许可证” ，在流通或餐饮环节抽样的，填写许可证号。在生产环节抽样的，填写“/” 。7.“被抽样单位地址”按照市、区（县） 、街道（镇）等具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等食品经营单位抽样时，应记录被抽样单位摊位号。8.“区域类型”在“城市、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围， “乡村
11、”为城（市）区域以外范围， “景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡村” 。9.“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。10.“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（待检区、已检区） ”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当单位类型为“餐馆”时要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当单位类型为“食堂”时要在“机关食堂、学校托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”中进行选择；当单位类型
