艾滋病个案随访表(2016最新)(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上个案随访表卡片编号：随访状态： 随访（第_次） （当前是否羁押： 是 否） 失访（原因： 外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束） 查无此人（以后无需随访）患者姓名：_（患儿家长姓名：_） 身份证号： 性别： 男 女联系电话： _ 现住地址（详填）： _省_市_县_乡（镇、街道）_村_（门牌号）一个病例只需填写一次本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测： 是 否（跳至下一栏）最后一次HIV检测为阴性的时间： _年_月 无HIV阴性检测史第一次HIV检测为阳性的时间： _年_