四川省医学科学院四川省人民医院 2018 年度专科医师规范化培训报名表（外单位委培）姓 名 性 别 出生日期政治面貌 民 族 婚姻状况健康状况 既往病史 有何特长英语水平 身份证号一寸彩色近照最高学历 毕业学校及专业 毕业时间所获最高学位 获得学校及专业 获得时间医师资格证 有 无 发证时间 医师执业证 执业范围 （有则填写）住培合格证 有 无 住培专业 结业时间中级职称证 有 无 专业类别 发证日期报考培训专业 志愿一： 志愿二: 本人联系方式 籍贯： 联系电话: E-mail:家庭联系方式 联系人姓名: 联系电话: 家庭住址:履历（包括高中以上学习及工作/培训经历）起止时间 学习及工作/培训单位 身份/岗位、职务 离开方式何时何地因何种原因 受过何种奖励或惩罚报考学员本人承诺：所提供的报名信息及相关资料完全属实，如有弄虚作假，本人愿承担一切后果和责任！报考学员亲笔签名： 填表日期：委培单位意见: 签名: (加盖单位公章)时间:另请按序准备个人简历、住培合格证或中级及以上专业技术职称证书复印件、医师资格证复印件、最高学历学位证书复印件、英语水平证书复印件、身份证复印件。备注：以上材料请于现场资格审核时提交。
