1、CBMTC4-147检验单位地址：北京市朝阳区管庄东里 1 号科研生产区南楼 电话：（010）51167681；65728538 传真：(010)65715991发布日期：2016 年 10 月 17 日 实施日期：2016 年 11 月 1 日混凝土、砂浆配合比检验合同单中心编号： 工程代号：委托单位工程名称 使用部位见证人 见证人电话 检验类别 委 托 检 验 见 证 检 验强度等级混凝土配 普通混凝土 泵送混凝土 防水混凝土 轻集料混凝土 其他 抗渗等级类型砂浆配 水泥砂浆 混合砂浆 其他 试件编号 养护方法要 求坍落度/稠度_ _mm 至_ _mm检验依据试验编号 品种 P.O P.S
2、 P.S.A P.S .B 其它： 水泥水泥标号 32.5 42.5 其它： 厂别牌号砂 试验编号 种类 粗砂 中砂 细砂 产地石 试验编号 种类 碎石 豆石 卵石细石 陶粒 其它: 规格范围 （mm） 产地外加剂 1 试验编号 种类 掺量 % 外加剂 2 试验编号 种类 掺量 % 掺合料 试验编号 种类 掺量 % 是否同意分包 是 否 分包项目是否合出报告 是 否报告提交方式 自 取 邮 寄 检验后剩余样品处理要求 取回 中心处理 报告邮寄地址备 注（需说明事项）说 明1、以上信息由委托方填写；委托人应对其提供的资料、信息和样品的真实性和准确性负责。2、本单一式两联，第二联为客户取报告凭证；
3、若本单内容有变动，请委托人携带第二联来本中心办理或委托单位盖章说明并传真通知受理人。3、检验报告进度查询说明：进入 CTC 网站（） ，点击 “报告进度查询”，输入中心编号和委托人手机号，获取短信验证码，输入验证码后即可查询。4、送样检验我中心仅对来样负责。若对检验结果有异议，请在报告发出后 15 个工作日内提出。5、若因委托方原因需要更改检验报告，请在报告发出后 1 年内提出，逾期不再受理。6、委托方要求取走剩余样品时，请在报告发出后 20 个工作日内取回，逾期剩余样品中心将统一处理；样品领取后不再受理异议申诉。委托人（签名） 联系电话（手机） 传 真样品状况 检验费用（元）受理人（签名） 受理日期 年 月 日 CBMTC4-147检验单位地址：北京市朝阳区管庄东里 1 号科研生产区南楼 电话：（010）51167681；65728538 传真：(010)65715991发布日期：2016 年 10 月 17 日 实施日期：2016 年 11 月 1 日取报人（签名） 取报日期 年 月 日
