1、注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。北京市海淀区青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目研究领域：（请在确认的学科上划“” ）物质科学（MS）生命科学（LS）地球环境与宇宙科学（ES）技术（TD）行为与社会科学（SO）项目申报类别：（请在确认的类别上划“” ） 个人项目 集体项目北京市海淀区青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况姓 名 性别 民族 出生年月小学
2、学制 五年制 六年制 年 级学校全名 学校电话学校地址 邮 编家庭住址 家庭电话申报者2寸免冠彩色近照父亲姓名 工作单位 职务(或职称)第一申报者母亲姓名 工作单位 职务(或职称)姓 名 性别 民族 出生年月小学学制 五年制 六年制 年 级学校全名 学校电话学校地址 邮 编家庭住址 家庭电话申报者2寸免冠彩色近照父亲姓名 工作单位 职务(或职称)署名申报者母亲姓名 工作单位 职务(或职称)姓 名 性别 民族 出生年月小学学制 五年制 六年制 年 级学校全名 学校电话学校地址 邮 编家庭住址 家庭电话申报者2寸免冠彩色近照父亲姓名 工作单位 职务(或职称)署名申报者母亲姓名 工作单位 职务(或职
3、称)姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域联系电话（务必填写手机号）辅导教师3B、项目情况项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号申请号_ _ 申请人姓名 申请日期 年 月 日批准号_ _ 批准日期_年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_ 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、 该项目的 选题是怎样确定的；3、设计( 或研究)该项目的目的和基本思路；4、该项 目的研究过程；5、 该项目应 用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同 类研究的情况
4、调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。 （限 800 字以内）C、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。4D、项目申报材料项 目 申 报 材 料1项目申报书 份2项目研究报告 页3附件材料（
5、说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” 。 ）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明） 页。E、学校级组织机构审查以及推荐意见学校组织机构审查以及推荐意见 1上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制） 。2本项目是申报者在两年内（2016年7月1日之后）独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。3.我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加2018年北京市海淀区青少年科技创新大赛。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日
