健康调查表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上顾客健康状况调查表姓名 性别:男 女 年龄 联系电话 以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。 1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选）A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题D前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题I其他： 2、 您的身高为： cm，您的体重为： kg; 您觉得您的体重情况为 ： A 偏胖 B 偏瘦 C 正常 3、您家饮用水为A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E净水器过滤水 F 其他 4、您有