1、- 1 -体 检 编 号 事 业 单 位 录 用体 检 表中 华 人 民 共 和 国 人 事 部中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部- 2 -体 检 须 知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6.体检当天需进行采血、B 超等检查，请在受检
2、前禁食 8-12小时。7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做 X 光检查。8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。- 3 -姓 名 性 别 出生年月民 族 婚姻状况 籍 贯文化程度 联系电话职 业 工作单位（毕业院校）报考职位 身份证号照片请本人如实详细填写下列项目（在每一项 后的空格中打“”回答“有” 或“无”，如故意 隐瞒，后果自负）病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间高
3、血压病 糖尿病冠心病 甲亢风心病 贫血先心病 癫痫心肌病 精神病支气管扩张 神经官能症支气管哮喘 吸毒史肺气肿 急慢性肝炎消化性溃疡 结核病肝硬化 性传播疾病胰腺疾病 恶性肿瘤急慢性肾炎 手术史肾功能不全 严重外伤史结缔组织病 其他- 4 -备 注受检者签字： 体检日期： 年 月 日身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏 心界 杂音 心率 次/分 律肺 腹部肝 神经系统脾 其他内科建议 医师签字病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。皮肤 浅表淋巴结头颅 甲状腺乳腺 脊柱四肢关节肛门外生殖器 其他外科建议 医师签字眼 裸
4、眼视力右 矫正 右 医师签字- 5 -左 视力 左色觉其他科建议 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字- 6 -听力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭舌 颞下颌关
5、节腮腺 口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史/月经史：初潮： 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经：其他：检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性（内诊） 未婚女性（肛诊）外阴 外阴 阴道 /宫颈 /宫体 宫体附件 附件妇科建议 医师签字- 7 -心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产
6、年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件
7、：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口
8、吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物
9、宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
10、妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史
11、: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字- 8 -腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议- 9 -体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日检 验 项 目白细胞总数（WBC）及分类 血红蛋白（HGB ）血常规 红细胞总数（RBC） 血小板计数（PLT）丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐（CR）血生化葡萄糖（GLU）免疫 艾滋病病毒抗体（抗 HIV） 梅毒血清特异性抗体（TPHA）糖（GLU ） 蛋白质（PRO）胆红素（TBIL ） 尿胆原（URO）比重（SG ） 红细胞（BLO）尿常规酸碱度（PH） 白细胞（LEU ）- 10 -镜检其他
