口腔问卷调查表(共11页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动20162017年度常德地区市民口腔状况白皮书计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！孩子的姓名： 性别： 年龄：学校：家长姓名： 亲情关系： 联系电话：1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？*爸爸 *妈妈 *祖父/外祖父、祖母/外祖母 *兄弟姐妹 *亲戚 *保姆 *其它人员2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？*完全母乳 *母乳喂养为主 *完全人工喂养 *人工喂养为主 *母乳喂养和人工喂养各半3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？*喂养到1