康复科门诊病历模板(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上康复科门诊病历1.颈椎病主诉:颈项部疼痛1周现病史:自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛,活动轻度受限,无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,颈椎活动受限,棘间压痛(),双侧棘旁肌肉压痛(),叩击痛(),双侧椎间孔挤压试验(),臂丛神经牵拉试验左()、右(),双上肢肌力正常,生理放射正常,未引出病理反射。诊断:型颈椎病建议:避免长时间俯头工作,适当功能锻炼。2.腰椎间盘突出症主诉:腰部疼痛,伴右下肢放射痛1年现病史:自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛,伴右下肢放射疼痛,至小腿前外侧,无头晕、头痛,踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。腰椎生理曲度变直,腰部肌肉僵硬,活动受限,L4-L

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