失能老人调查表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件1山西省失能、半失能老年人调查表姓 名张天娃性 别男民 族汉身份证号码61612X婚 姻状 况已联系电话残 疾等 级户籍地址山西省运城市河津市城区办西窑头村现户籍性质农业 非农业现家庭住址河津市城区办西窑头村生活自理能力项 目完成情况吃 饭不费力 有些困难 做不了穿 衣不费力 有些困难 做不了上厕所不费力 有些困难 做不了上下床不费力 有些困难 做不了在室内走动不费力 有些困难 做不了洗 澡不费力 有些困难 做不了智力、精神状况 智障 精神失常失 能状 况 半失能 失能A、生活自理能力项目中有一项“做不了”为“失能”；需要借助器械或他人帮助（即“有些困难”）才能完成的为“半失能”； B、智力、精神状况项目