饮食习惯与生活方式调查表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 问卷编号 行为生活方式调查问卷尊敬的朋友:非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。一、您的基本情况姓名: 性别： 年龄： 周岁 身高： 米 体重： 公斤 所住医院： 床号： 二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况）血压： mmHg 血胆固醇:： 三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的选项上划，除特殊说明外的题目都是单选）（一）饮食情况1、您是否常吃早餐? 基本上每天吃(6次/周) 经常(45次/周) 有时（23