1、第 1 页第五篇 火灾案例分析学习要求通过本篇学习，了解火灾的发生和发展及扑救处置过程，了解火灾成因和应吸取的主要教训，能够分析并查找出违反消防法规和标准的情况，达到举一反三并能结合实际提高解决消防现实问题的综合能力。案例 58 上海“11.15”胶州路高层公寓大楼火灾案例分析一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路 728 号教师公寓于 1997 年 12 月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上 28 层，地下 1 层，建筑高度 85m，总建筑面积约18472m2；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用
2、于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民 156 户，440 余人。该建筑设有 2 部防烟楼梯和 1 部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有 2 个室内消火栓；室外分别设有 2 个消火栓水泵接合器和 2 个喷淋水泵接合器。（二）综合节能改造施工情况2010 年 9 月 24 日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑第 2 页
3、地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人。并可临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔 1.80m 左右高度沿建筑四周架设宽度约为 1m 的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔 6 层（约 4 层楼面高度）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行
4、其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。室外消防给水由市政供水管网直接供水，管网水压在常态下约 0.18MPa，火灾后经市应急联动中心通知自来水公司实施管网加压，管网压力增至 0.23MPa。走道部位设置的机械排烟系统由于年久失修，排烟风机已于 2008 年损坏，楼层排烟口部分排烟阀由于机械故障已无法打开，排烟系统处于停用状态。二、起火简要经过及初期火灾处置情况2010 年 11 月 15 日下午 13 时左右，上海
5、迪姆物业管理有限公司雇佣无证电焊工人吴、王将电焊机、配电箱等工具搬至 10 层处，准备加固建第 3 页筑北侧外立面 10 层凹廊部位的悬挑支撑。14 时 14 分，吴在连接好电焊作业的电源线后用点焊方式测试电焊枪是否能作业时，溅落的焊渣物引燃北墙外侧 9 层脚手架上找平掉落的聚氨酯泡沫碎块、碎屑。吴、王发现起火后，使用现场灭火器进行扑救，但未扑灭，见火越烧越大，两人随即通过脚手架逃离现场。聚氨酯泡沫碎块、碎屑被引燃后，立即引起墙面喷涂的聚氨酯保温材料及脚手架上的毛竹排、木夹板和尼龙安全网燃烧，并在较短时间内形成大面积的脚手架立体火灾。燃烧后产生的热量直接作用在建筑外窗玻璃表面，使外窗玻璃爆裂，
6、火势通过窗口向室内蔓延，引燃住宅内的可燃装修材料及家具等可燃物品，形成猛烈燃烧，导致大楼整体燃烧。上海消防总队接警后，共调集 122 辆消防车、1300 余名消防官兵参加灭火救援，上海市启动应急联动预案，调集本市公安、供水、供电、供气、医疗救护等 10 余家应急联动单位紧急到场协助处置。经全力扑救，大火于 15 时 22分被控制，18 时 30 分基本扑灭。第一阶段：首批力量于 14 时 25 分到场，整幢大楼火势已蔓延失控并向东侧毗邻的高层居民楼蔓延。现场采取内攻救人、堵截防御的战术。成立 15 个攻坚组进入火场抢险救人，成功解救 107 名居民；在着火建筑东北侧设置水枪、水炮阵地，阻截火势
7、；使用消防水枪、消防水炮扑灭起火建筑周边堆放的建材堆垛火势，保护起火建筑下风方向的小区配电房。第二阶段：增援力量于 14 时 47 分陆续到场，采用内外夹攻，上下合击的战术。迅速组建 45 个攻坚组，强攻进入起火大楼内部，逐层逐户开展营救灭火；在各层布设分水阵地，纵深打击火势；在大楼外部使用车载水炮控制火势、阻止蔓延，冷却脚手架防止其变形倒塌造成次生灾害。共破拆防盗门 118 扇，第 4 页成功救出 50 余名被困人员，有效截断了火势向下风方向毗邻建筑的蔓延，有75 名消防指战员受到不同程度的伤害。期间，上海市警务航空队直升机曾参与作战行动，但受现场条件限制，未能发挥效能。第三阶段：调整力量对
8、整幢大楼进行反复地毯式搜索，扑灭残火，至 18时 30 分，整幢建筑物明火被基本扑灭，至次日凌晨 4 时，收残和清理任务基本完成。三、火灾伤亡及损失情况2010 年 11 月 15 日 14 时 15 分 23 秒，上海市静安区胶州路 728 号的教师公寓发生火灾。火灾造成 58 人死亡、71 人受伤，直接经济损失 1.58 亿元。地上一层消防控制室、办公室及沿街商铺被烧毁；地上二层至二十八层 92 户室内装修及物品基本烧毁，56 户部分烧毁，14 户受高温、烟熏、水渍等破坏；地下室设备房设备及车库内停放的 21 辆小汽车全部被水浸泡。四、火灾成因分析及主要教训（一）起火直接原因：是上海迪姆物
9、业管理有限公司雇佣无证电焊工人吴、王违章电焊作业引燃聚氨酯泡沫碎块、碎屑引发火灾。（二）事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。（三）主要教训：一是建筑外墙保温工程不应使用燃烧性能为 B3 级易燃第 5 页外墙保温材料；二是施工现场消防安全管理漏洞多，使用无证电焊工违法施工，且缺乏有效的安全监管；三是关于外墙保温系统的安全技术标准和法律法规亟待
10、完善和补充。五、火灾责任及处理情况经国务院批准，依照有关规定，对 54 名事故责任人做出严肃处理，其中上海静安区建交委主任、党工委副书记高等 26 名责任人移送司法机关依法追究刑事责任，28 名责任人受到党纪、政纪处分。同时，责成上海市人民政府和市长韩分别向国务院作出深刻检查。六、违反消防法规及标准的情况分析（一）改造工程使用的外墙保温材料不符合住房和城乡建设部、公安部颁布的民用建筑外墙保温系统及外墙装饰防火暂行规定。规定要求建筑高度大于 60m 小于 100m 的非幕墙式住宅建筑，其墙体外保温材料的燃烧性能不应低于 B2 级，该工程喷涂的聚氨酯泡沫保温材料燃烧性能是 B3 级，属易燃材料。（
11、二）无证电焊工违章作业。中华人民共和国消防法第二十一条规定，禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。该工程电焊工是负责搭建脚手架公司人员从社会上从事电焊作业的包工头第 6 页处雇用，无电焊作业人员资格证；电焊动火作业时未办理相应的动火审批手续、也未采取相应安全防护措施，特别是在未涂抹防护层的聚氨酯泡沫保温材料部位进行电焊，严重违反操作规定。案例 59 沈阳皇朝万鑫大厦“
12、2.3”火灾案例分析一、起火单位基本情况沈阳皇朝万鑫大厦工程于 2005 年完成规划设计，2006 年开始施工，2008年施工外墙外保温系统，2009 年 12 月投入使用。（一）建筑总平面布置沈阳皇朝万鑫大厦由一个基座裙楼（D 座）和三座塔楼（A 座、B 座、C 座）组成，三座塔楼成品字形布置，总建筑面积 227859m2。D 座地下 3 层、地上 10层，高 46.80m，为酒店和公寓的配套服务用房；A 座地上 45 层、高 180.20m，为酒店和办公用房，共有客房 378 间，办公室 190 间，地上十一层和二十八层为避难层；B 座和 C 座均为地上 37 层、高 140.20m，其中
13、 B 座为公寓，共有650 户，C 座为办公用房，共有办公室 182 间，B 座和 C 座的地上二十层均为避难层。（二）防火间距A 座与 B 座、C 座之间的防火间距均为 6.50m，B 座与 C 座之间的防火间距为 63m。A 座面向 B 座和 C 座一侧的窗户均为固定甲级防火窗，其余窗户为三层钢化玻璃，玻璃之间为中空及夹胶。（三）外墙保温材料第 7 页据建筑设计单位介绍，该建筑原设计保温系统是墙体自保温系统，后改为幕墙保温系统。A 座外墙外保温材料为模塑聚苯板，幕墙材料为铝塑板及铝单板，保温材料与外幕墙之间有宽 170mm600mm 的空腔。B 座外墙外保温材料为挤塑聚苯板，幕墙材料为铝塑
14、板及铝单板，保温材料与外幕墙之间有宽 190mm600mm 的空腔。幕墙系统与地面连接处以胶条密封，水平空隙以胶条连接，无防火分隔。窗口处苯板与窗附框平齐并满粘胶泥剂，苯板与窗附框粘接紧密。（四）建筑消防设施沈阳皇朝万鑫大厦内按现行消防技术标准设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、防排烟系统、防火卷帘、应急广播及疏散指示标志等。（五）单位消防安全管理沈阳皇朝万鑫酒店依照消防法律法规落实各级消防责任，大厦防损部总监为消防安全管理人，大厦的消防安全管理比较规范，消防安全职责明确，相关消防安全管理制度健全，消防设施基本完好有效。酒店定期对员工进行消防安全宣传教育培训，每季度进行一次
15、灭火和应急疏散演练，大厦领导每月带领各部门负责人检查一次消防安全，防损部每两小时对大厦进行一次巡查。单位消防控制室 6 人全部经过培训并持证上岗。单位于 2010 年底通过了社会单位消防安全“四个能力”的达标验收。在这次火灾中，万鑫大厦领导和保安人员按照事先制定的疏散预案和平时演练的程序，在和平区消防大队大队长的指挥下，将入住和被困人员全部安全疏散出来，未造成人员伤亡，体现了社会单位消防安全“四个能力”建设的成果。第 8 页（六）烟花爆竹管理2005 年 12 月 2 日沈阳市人民政府颁布了沈阳市烟花爆竹安全管理规定，对烟花爆竹的限放区域、禁放区域和禁放种类进行了规定。该管理规定确定了人员密集
16、场所为禁放区域，但未明确指出具体类型，也未将重点单位及重要建筑的周边区域设为禁放区域；对于禁放种类，仅指出不合格产品和礼花弹禁放，未对禁放烟花的等级作出明确规定。在烟花爆竹销售方面，要求零售烟花爆竹的经营者必须到市安全生产监管部门办理烟花爆竹零售许可证。在烟花爆竹燃放方面，对大型焰火燃放活动设有审批制度，但对公民个人燃放烟花爆竹缺乏监管。二、起火简要经过及初期火灾处置情况2011 年 2 月 3 日 0 时 13 分 22 秒，沈阳消防支队指挥中心接警，位于和平区青年大街 390 号的沈阳皇朝万鑫大厦发生火灾。（一）火灾发生过程。综合证人证言、监控录像等情况，推定 2011 年 2 月 3 日
17、 0 时 10 分左右，B 座南侧十一层公寓室外平台铺设的塑料草坪被坠落的烟花引燃。起火 2min3min 后草坪火引燃外墙外保温系统外露的密封胶条，密封胶条再引燃内部苯板之间的泡沫棒，5min7min 后燃烧的泡沫棒引燃保温材料，导致外墙外保温系统被引燃，火势在烟囱效应的作用下沿外幕墙与保温板之间的空腔从十一层向顶层迅速蔓延，首先是内部无保护层的挤塑聚苯板被引燃，然后在高温下铝塑板内表面的金属铝保护层熔化，中间夹芯的 PVC 材料被引燃。起火 1520min 后，火焰蔓延至 B 座南侧外立面顶部，并沿 B 座外立面向东、西两侧蔓延，最后蔓延至 B 座北侧。第 9 页（二）火灾进入室内过程。保
18、温材料被引燃后，产生的烟气通过建筑外侧房间的通风孔进入室内。据消防控制中心火灾自动报警系统显示，起火点上方 B 座 1106 房间 0 时 15 分报警，随后 1207、1208、1206 等房间开始报警。综合判定起火后大约 10min 左右，建筑外窗上的玻璃受热破碎，火势进入室内。随着建筑外立面火势的蔓延，各层的窗户玻璃逐渐破碎，火势随之逐层向室内蔓延。火灾进入室内后，烧穿户门向走廊蔓延，并进一步通过走廊内的可燃物（地毯、顶棚等）在建筑内部横向蔓延，未发现火灾在建筑内部竖向蔓延的痕迹。（三）B 座引燃 A 座的过程。B 座北侧外立面燃烧后，被引燃的铝塑板、苯板、窗帘等可燃物大量掉落，形成飞火
19、。同时 B 座北侧的外墙外保温系统和建筑室内也被大面积引燃，产生高强度的热辐射。在飞火和热辐射的共同作用下，与 B 座毗邻仅有 6.50m 的 A座南侧幕墙保温系统被引燃，火势向下向上蔓延。（四）火灾扑救过程1.单位组织火灾扑救情况。2011 年 2 月 3 日万鑫酒店防损部员工发现 B 座南墙面 LED 广告屏上方起火，马上用手台通知消防控制室和防损部当日值班主管，并请过路人报警。接到报警后，防损部总监和经理立即携带灭火设备赶赴 B 座九层小平台连接消火栓灭火。由于受燃烧坠落物影响，灭火行动受阻，火势迅速扩大，防损部总监立即做出疏散 B 座内部人员的决定，并启动灭火应急疏散预案。启动预案后，
20、消防控制室值班员立即启动 B 座消防应急广播，各部门负责人立即负责疏散本部门人员，防损部 24 名员工进入到 B 座内疏散业主。和平第 10 页区消防大队到场后，在大队长马文的指挥下，与大厦防损部员工共同进入 B 座内从地上三十八层开始逐层逐户敲门通知业主疏散。在组织人员疏散的同时，大厦救援组准备了湿毛巾、大衣等供救援人员和公寓业主使用，根据公寓常住客资料及当日进入公寓人员登记表上的信息逐一打电话确定当晚是否入住大厦，对安全疏散下来的业主进行登记，将业主送至隔壁酒店进行安抚。外围警戒组负责检测外围的车辆并制止无关人员进入危险区域。疏散完 B 座的人员后，火势开始迅速向 A 座蔓延，消防控制室值
21、班员立即启动 A 座消防疏散广播，大厦值班经理指挥各楼层服务员逐个房间敲门通知客人疏散；防损部经理带领消防战士疏散 A 座写字间中的工作人员。这次火灾，成功地从 B 座安全疏散 70 人，从 A 座安全疏散 200 多人，没有人员伤亡。2.公安消防队组织火灾扑救情况。沈阳市消防支队和辽宁省消防总队先后调集 127 辆消防车和 654 名消防官兵前往灭火，火势于 2 月 4 日 4 时 30 分得到控制，7 时许大火被基本扑灭，16时许火场清理任务完成。三、火灾伤亡及损失情况火灾烧毁大厦 B 座幕墙保温系统；A 座幕墙保温系统南立面被烧毁，东立面约 1/2、西立面约 4/5 被烧毁；B 座地上十一层至三十七层以及 A 座地上十层至四十五层的室内装修、家具不同程度被烧毁，其中 B 座过火面积约9814m2，A 座过火面积 1025m2，合计过火面积 10839m2，直接财产损失 9384 万元。火灾未造成人员伤亡。
