精选优质文档-倾情为你奉上二0 一二年病历书写存在的问题及改进措施2012年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（ 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照中医病历书写规范的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字
