2018年食源性疾病病例监测信息表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上食源性疾病病例监测病例信息表门诊号/患者ID号*： 是否住院：是 否 住院号： 是否复诊:是 否姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日 联系方式*： 病人属于*：本县区 本市其它地区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*：散居儿童 幼托儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*： 年