《医疗广告审查申请表》(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件1： 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门温州市鹿城区卫生局医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人） 身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自2013年 1 月 1 日起，至2016年12 月31日止）医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别诊疗科目 口腔科床 位 数接诊时间8：00-21：00联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒